Лечебная гимнастика при остеохондрозе позвоночника
Часть 2: задачи лечебной гимнастики у больных
остеохондрозом позвоночника
Новокузнецкий институт усовершенствования врачей – филиал
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедра лечебной физкультуры и физиотерапии (Новокузнецк, Россия)
Резюме
Дано патогенетическое обоснование системы лечебной
гимнастики на различных этапах течения остеохондроза позвоночника. Намечены
приоритетные задачи двигательной реабилитации при данной патологии, включающие
борьбу с генерализованной миофиксацией, мероприятия по стабилизации поражённого
позвоночно-двигательного сегмента, попытки разрешения диско-компрессионного
конфликта, приёмы улучшения подвижности переходных зон позвоночника, укрепление
дистрофически изменённых мышц и коррекцию двигательного стереотипа.
Ключевые слова:
остеохондроз позвоночника, дорсопатия, мышцы, позвоночно-двигательный сегмент,
триггерные точки, реабилитация, лечебная гимнастика.
Therapeutic
gymnastics in osteochondrosis
Part 2:
Objectives therapeutic exercises in patients with spinal osteochondrosis
K.B. Petrov
Novokuznetsk State
Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Federal
State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian
Medical Academy of Continuous Professional Education" of the
Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Department of physical therapyм (Novokuznetsk, Russia)
Department of physical therapyм (Novokuznetsk, Russia)
Summary
Given pathogenetic
substantiation of medical gymnastics system at different stages of flow of
osteochondrosis. Outlined priorities for motor rehabilitation problem with this
disease, including the fight against generalized miofixation, measures to
stabilize the affected vertebral-motor segment, trying to resolve the
disco-compression conflict, methods of improving the mobility of the spine
transition zones, strengthening the dystrophic muscle and altered the
correction movement patterns.
Keywords: osteochondrosis, dorsopathies, muscles,
vertebral-motor segment, trigger points, rehabilitation, physiotherapy.
Исходя из представлений о многоуровневости нарушений
управления мышечной активностью, а также о сложности патобиомеханических
расстройств при вертеброгенной патологии, лечение специальными позами и
двигательными режимами является весьма эффективным комплексным методом
реабилитации, способным оказать влияние, как на отдельные звенья патогенеза
остеохондроза позвоночника (ОП), так и на всю двигательную систему в целом. При
этом приходится решать ряд ключевых задач.
1. Борьба с генерализованной миофиксацией.
При обострении дискогенных болей вначале возникает так
называемая «генерализованная миофиксация» [2, 17], охватывающая весь
позвоночник, плечевой и тазовый пояс. По сути она представляет собой один из
двух основных вариантов стволовых неспецифических рефлекторно-мышечных
синдромов (НРМС) - синдрома патологической стабилизации ортостатической или
локомоторной синергии [13]. По мнению В.П. Веселовского [2], «миофиксация»
призвана выполнять роль стабилизатора поражённого позвоночно-двигательного
сегмента (ПДС). Однако, будучи неадекватно избыточной в условиях доступной
больному произвольной активности, она неминуемо сказывается на общей
подвижности позвоночника, а также крупных суставов и служит основой для
формирования компенсаторных двигательных суррогатов.
Задача лечебной гимнастики на данном этапе заболевания
заключается в разрушении этой чрезмерной саногенетической защиты, путём
обучения больного соответствующим «рефлексозапрещающим» положениям [21],
напоминающим позу эмбриона (рис. 1) и некоторые áсаны йоги [4], а также
релаксирующему дыхательному тренингу [8, 10]; упражнениям, включающим
элементарные двигательные функции: повороты лёжа, ползание на животе
«по-пластунски», ходьба на четвереньках, прогибы и т.п. Снижению избыточного
мышечного тонуса также способствуют общефизические «разминочные» телодвижения в
виде «бросков» и «махов» конечностями, интенсивных круговых вращений в крупных
суставах, прогибов туловища, покачиваний тазом (рис. 2), лечебного плавания,
дозированной ходьбы [19, 16].
Рис. 1.
Рефлексозапрещающие упражнения в положениях, близких к «позе эмбриона»
Рис. 2. Примеры
«разминоч-ных» упражнений, направленных на купирование избыточной
генерализованной миофиксации
Выполняя данную задачу, необходимо тщательно оберегать
поражённый ПДС от излишней травматизации. В связи с патологической подвижностью
шейных позвонков в зоне действия патоморфологических субстратов ОП З.В.
Касванде, например, предлагает проводить занятия в ватно-марлевом воротнике
Шанца [8, 9].
При некоторых туннельных синдромах ОП, связанных со
спазмом определённых мышц (передняя лестничная, малая грудная, грушевидная и
т.д.) разработаны эффективные способы их целенаправленного купирования методами
постизометрической релаксации (ПИР) [10].
2. Стабилизация поражённого
позвоночно-двигательного сегмента.
Другое важное направление лечебной гимнастики при ОП,
способствующее скорейшему купированию обострения, состоит в укреплении
сегментарных мышц в зоне воздействия клинически актуального
патоморфологического субстрата.
Структурные изменения в позвоночнике обычно носят
многоуровневый характер. Например, в одних сегментах методами лучевой
диагностики выявляются грыжи дисков, в других – нестабильность, в-третьих –
спондилоартроз, деформирующий спондилёз или гипертрофия жёлтой связки.
Естественно, что все эти проявления имеют различную патогенетическую
значимость. В каждый конкретный момент обострения ОП наибольшую актуальность,
как правило, приобретает лишь один из поражённых ПДС. Патологическая ирритация,
исходящая из него, создаёт в центральной нервной системе (ЦНС) мощный очаг возбуждения,
который по принципу доминанты А.А. Ухтомского [23] подтормаживает импульсацию
из соседних ПДС. По мере его санации доминирующее значение приобретает
следующий по значимости уровень поражения.
Рекомендуемые обычно в таких случаях упражнения на
тренировку мышц изометрическим напряжением, типа «давление головой на
собственную руку» (рис. 3) направлены на длинные паравертебральные мышцы,
которые участвуют в поворотах и наклонах позвоночника, но не способствуют стабилизации
позвонков относительно друг друга.
Рис. 3. Пример
упражнения для изометрической тренировки преимущественно длинных
паравертебральных мышц шеи путём давления головой на собственную руку
Клинически актуальный ПДС следует выявлять пальпацией
в зоне локализации вертебрального болевого синдрома. Он соответствует наиболее
расширенному и наиболее болезненному межостистому промежутку. Применительно к
этому локальному участку позвоночника используются целенаправленные упражнения
[10], предусматривающие, как правило, изометрический режим работы тренируемых
мышц [8, 9], а также привлечение близлежащих (дыхательных, глазодвигательных) и
отдалённых (верхние или нижние конечности) синергий [18, 11, 5].
Доказано, что дозированная экстероцептивная стимуляция
кожи и подкожной клетчатки над мышцей способствует её тонизации [3].
Следовательно, локальное давление твёрдым предметом (гимнастической палки,
например) в области заинтересованного межостистого промежутка стимулирует
сегментарную мускулатуру данного ПДС (рис. 4).
Рис. 4. Пример
упражнения для изометрической тренировки сегментарных мышц позвоночника путём
давления гимнастической палки в области заинтересованного межостистого
промежутка
Можно предложить и другой метод стабилизации
гипермобильного сегмента. В межостистый промежуток вводится акупунктурная игла
и несколько раз интенсивно проворачивается вокруг своей оси (чтобы намотать на
неё мягкие ткани) до тех пор, пока дальнейшее вращение будет невозможным. Затем
быстрым движением иглу извлекают. После чего на область клинически актуального
ПДС накладывают 1-2 полоски кинезио-тейпа, таким образом, чтобы они
распространялись на 5-7 см выше и ниже зоны гипермобильности. Эта иммобилизация
обычно сочетается с рекомендованными выше строго целенаправленными изометрическими
упражнениями.
3. Разрешение диско-компрессионного
конфликта.
При наличии компрессионных синдромов ОП в комплекс
двигательной реабилитации включаются упражнения, способствующие уменьшению
степени пролабирования диска и возвращению субстанции пульпозного ядра в
исходное положение. Правда на такой эффект можно рассчитывать лишь при
эластической протрузии, когда потерявший упругость диск уподобляется плохо
накаченной камере автомобиля, а целостность фиброзного кольца не нарушена.
С этой целью применяется разгрузка позвоночника на
кровати с приподнятым головным концом, ходьба с опорой плечевого пояса на
костыли [6], гимнастика в воде [1], которая почти в 10 раз уменьшает вес тела;
упражнения, включающие осевую тракцию позвоночника (висы на гимнастической стенке
или турнике) [6, 20].
При интенсивном болевом синдроме, ограничивающим
проведение активной лечебной гимнастики, показаны подобранные опытным путём
антальгические позы и положения, способствующие уменьшению натяжения корешка
грыжевым выпячиванием.
4. Оптимизация подвижности переходных зон
позвоночника.
В подострой стадии заболевания следует обратить
внимание на улучшение подвижности интактных участков позвоночного столба, что в
значительной мере способствует снижению нагрузки на поражённый ПДС, а также
уменьшает интенсивность потока проприоцептивной импульсации из
мышечно-связочного аппарата позвоночника в ЦНС. В свою очередь это приводит к
дальнейшему снижению проявлений генерализованной миофиксации.
Для решения данной задачи назначаются упражнения, способствующие
целенаправленной релаксации мышц в переходных зонах позвоночника
(шейно-черепной, шейно-грудной, грудно-поясничной). Даже у здорового человека
эти регионы являются наименее подвижными, поскольку служат точками прикрепления
для антигравитационной мускулатуры туловища. Именно в них формируется
максимальное количество латентных (безболезненных) функциональных блоков
(соматических дисфункций), выполняющих вероятно в норме стабилизирующую функцию
и характеризующихся суженными малоболезненными при пальпации межостистыми
промежутками.
Пока не будут релаксированы основные постуральные
мышцы (подвздошно-поясничные, выпрямитель позвоночника, разгибатели шеи и
головы) рассчитывать на улучшение подвижности ключевых зон не приходится. Эту
задачу можно решить путём использования системного точечного массажа с учётом
заинтересованных НРМС [14] и отчасти - ПИР.
Затем в области переходных отделов позвоночника
полезно провести мануальную терапию, направленную на разрешение локализующихся
в них функциональных блоков. После этого назначаются стретчинги (растяжки) и
упражнения на улучшение гибкости. Например, с гимнастической палкой,
расположенной поперёк соответствующей переходной зоны и используемой как ось,
вокруг которой осуществляется строго локальные сгибательно-разгибательные
движения. При этом другие отделы позвоночника по возможности не должны
двигаться (рис. 5).
Рис. 5. Упражнение для
улучшения подвижности позвоночника в грудопоясничном переходе. Гимнастическая
палка исполь¬зуется как ось вокруг которой осуществляется локальное сгибание
или разгибание позвоночника
5. Укрепление ослабленных мышц и коррекция
двигательного стереотипа.
Коррекцию синдрома дистрофии дорзальных мышц
позвоночника [15] целесообразно проводить в стадии неполной или полной ремиссии.
Тренировке подлежат длинные флексоры и экстензоры позвоночника, а также мышцы
брюшного пресса.
Сначала при помощи специальных упражнений пациента
обучают произвольному владению отдельными мышечными группами и отрабатывают
взаимодействие между ними в процессе сидения, стояния и ходьбы [12]. После
этого приступают к тренировке силы и выносливости мышц методом прогрессирующего
тренинга (бодибилдинга) [23, 3]. В настоящее время эта методика повсеместно
используется не только в спорте, но и в медицине, в тех случаях, когда
требуется достичь увеличения выносливости, силы или объёма мускулатуры,
замедления атрофии мышечной ткани, а также для стимуляции образования новых
миоцитов. Помимо устранения хронических вертебральных болей, данный подход
способствует общей оптимизации осанки.
Лечебная гимнастика для коррекции двигательного
стереотипа должна проводиться в условиях отсутствия болевого синдрома или по
крайней мере на границе болевых ощущений. В противном случае развивается
«феномен обкрадывания», проявляющийся компенсаторными замещениями со стороны
непоражённых сегментов тела. В результате тренировке подвергаются интактные
мышечные группы. То есть «слабое» обкрадывается «сильным», а «больное» –
«здоровым».
Один из элементов профилактики миофасциального («триггерного»)
болевого синдрома состоит в «деавтоматизации» сложившихся двигательных
стереотипов, что, по сути, равносильно переводу управления данным движением из
низового (фонового) уровня в верховный (ведущий) уровень построения движения.
На практике это можно достичь путём обучения пациента осознаванию промежуточных
этапов движения. Данный подход лежит в основе таких гимнастических систем, как
метод М. Александера или метод М. Фельденкрайза [7].
Литература
1. Булдакова Г.Е.,
Тихонова-Гапон А.Я. Лечебная гимнастика в сочетании с вытяжением у больных с
межпозвонковым остеохондрозом в условиях плавательного бассейна // Остеохондроз
позвоночника. Ч.2. / Под ред. А.И. Осна: Тезисы докладов к предстоящей III
Всероссийской конференции по проблеме остеохондроза позвоночника (29.05. –
1.06.1973). – Новокузнецк, 1973. – С. 178-181.
2. Веселовский В.П.
Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 343 с.
3. Гранит Р. Основы
регуляции движений / пер. с англ. – М.: Мир, 1973. – 368 с.
4. Динейка К.В.
Изометрические упражнения при дегенеративно-дистрофических изменениях в
позвоночно-двигательном сегменте // Патология позвоночника: Материалы
научно-практической конференции (курорт Друскининкай, 2-4 сентября 1971 г.). –
Вильнюс, 1971. – С. 263-266.
5. Заксе Ж., Бергер М.
Мобилизация шейного отдела позвоночника, индуцированная движением глаз //
Мануальная медицина, 1993. – № 4. – Новокузнецк. – С. 32-35.
6. Изаксон Х.А. Режимы
двигательной активности при лечении больных дискогенным пояснично-крестцовым
радикулитом // Патология позвоночника: Материалы научно-практической
конференции (курорт Друскининкай, 2-4 сентября 1971 г.). – Вильнюс, 1971. – С.
249 - 251.
7. Исцеляющие руки:
Практическая энциклопедия массажа / под. ред. Дж. Фельтмана; пер. с англ. – М.:
ПТС, 1992. – 428 с.
8. Касванде З.В.
Дифференцированная лечебная гимнастика при отдельных синдромах шейного
остеохондроза // Патология позвоночника: Материалы научно-практической
конференции (курорт Друскининкай, 2-4 сентября 1971г.). – Вильнюс, 1971. – С.
252-255.
9. Касванде З.В.
Дифференцированная лечебная гимнастика при шейном остеохондрозе на разных
двигательных режимах // Клиника, лечение и профилактика заболеваний нервной
системы: Материалы республиканской научно-практической конференции, посвящённой
100-летию кафедры неврологии Казанского медицинского института им. С.В.
Курашова. – Казань, 1988. – С.108-112.
10. Левит К., Захсе Й, Янда
В. Мануальная медицина / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1993. – 510 с.
11. Мохов Д.Е., Бабкин О.А.
Роль проприорецепции глазодвигательных мышц в поддержании равновесия и
распределении мышечного тонуса. // Мануальная терапия, 2010. – № 2. – С. 52-58.
12. Петров К.Б. Лечебная
физкультура для коррекции осанки: Учебное пособие для врачей. – Новокузнецк,
2016. – 68 с.
13. Петров К.Б.
Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной
системы. Синдромы патологической стабилизации ортостатической и локомоторной
синергии. //Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2016 - № 1. – С.
51-58.
14. Петров К.Б. Особенности
лечебно-реабилитационных мероприятий, основанных на использовании
неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов. // Лечебная физкультура и
спортивная медицина. – 2016 – № 6. – С. 36 - 58.
15. Подольская М.А. Синдром
дистрофии дорзальных мышц позвоночника // Актуальные вопросы неврологии: сб.
трудов конференции, посвящённой 70-летию кафедры неврологии Новокузнецкого
ГИДУВа (16-17 апреля 1998 г.). – Новокузнецк, 1997. – С. 86-87.
16. Попелянский А.Я., Юрчук
В.Е. Метод ускорения функциональной стабилизации при вертебральном синдроме
травматического и дистрофического генеза. // Спондилогенные и миогенные
заболевания нервной системы. Синдромология остеохондроза: Материалы
конференции. – Казань, 1990. – С. 135-140.
17. Попелянский Я.Ю.,
Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Третьяков В.П., Подольская М.А. Миофиксации
в пато- и саногенезе поясничного остеохондроза. // Ж. Невропатол. и психиатр. –
1984. – № 4. – С. 503-507.
18. Попелянский Я.Ю.,
Осетров А.С., Соловьев А.А. Фиксационные синергии динамического мышечного корсета
(некоторые синергические характеристики мышечного корсета, обусловленные
биомеханическими факторами) // Вертеброневрология. – Т.5. – №1. – Казань, 1998.
– С. 39 - 41.
19. Потехин Л.Д., Коновалова
Н.Г., Майер Ф.О. Физкультурно-оздоровительная работа с инвалидами, имеющими
поражение органов опоры и движения: Методические рекомендации. – Новокузнецк,
1988. – 37 с.
20. Родькин В.А., Чоговадзе
М.А. Методика лечебной гимнастики при клинических проявлениях остеохондроза
позвоночника (санаторный этап реабилитации) // Мануальная терапия в
артровертеброневрологии: тез. конф. (13-16 марта 1990 г.). – Новокузнецк, 1990.
– С.107-110.
21. Семенова К. А.,
Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских
церебральных параличей. – М.: Медицина, 1972. – 328 с.
22. Уайдер Д. Бодибилдинг:
Фундаментальный курс / Пер. с англ. – М.: СП «Уайдер спорт-СУ», 1992. – 166 с.
23. Ухтомский А. А.
Избранные труды / Под редакцией акад. Е. М. Крепса. – Л.: «Наука»,
Ленинградское отделение, 1978. – 358 с.
24. Шварцнеггер А., Доббинс
Б. Энциклопедия современного бодибилдинга: Руководство в 3 томах. – Т.1 / Пер.
с англ. – М.: Физкультура и спорт, 1993. – 160 с.
Комментариев нет:
Отправить комментарий