Главная женская проблема

Причины женского бесплодия

По мнению 3000 опрошенных женщин, которым пришлось обратиться за помощью по лечению бесплодия, отсутствие детей было связано с тем, что молодые пары хотели какое-то время пожить для себя. А некоторым (половина опрошенных пар) супругам просто не удавалось забеременеть.

Дело в том, что чем дольше бесплодие, тем труднее врачам понять, что же не так и как это преодолевается. После обращения супругов по поводу лечения бесплодия в возрасте под 30 лет каждый год выяснения диагноза ценится на вес золота.

Как правило, в специализированные по бесплодию клиники пары обратились после 3-4 лет безуспешного лечения бесплодия по месту жительства, затем от 2 месяцев до полугода женщины тратили время на дообследование по бесплодию и исправление недостатков - вот и потерянное время.

Какие существуют причины женского бесплодия?

Причина бесплодия: проблемы с овуляцией.

Если менструальный цикл меньше 21 дня или больше 35 дней, то есть риск, что яйцеклетка не созревает или нежизнеспособна.

При этом почти в половине случаев отсутствия овуляции яичники не вырабатывают зрелые фолликулы, из которых потом могли бы развиться яйцеклетки. Поэтому овуляция невозможна, зрелые яйцеклетки не появляются, сперматозоидам нечего оплодотворять. Это наиболее распространенная причина женского бесплодия.

Причина бесплодия: дисфункция яичников.

Дисфункция яичников в 20 % случаев бывает следствием нарушений выработки гормонов в системе гипоталамус-гипофиз. Если деятельность этой системы нарушена, в яичники не поступают соответствующие сигналы, а потому ритмичная выработка гормонов нарушается. ЛГ и ФСГ вырабатываются в слишком больших или слишком малых количествах, либо нарушается их соотношение. Соответственно, нарушается созревание фолликула, яйцеклетка либо не созревает вообще, либо нежизнеспособна. Дисфункция системы гипоталамус-гипофиз может произойти в результате травмы головы, из-за опухоли, при химических нарушениях в гипофизе.

Причина бесплодия: гормональные проблемы.

Зачастую причиной женского бесплодия являются гормональные нарушения. Это может приводить к отсутствию менструаций вообще, либо к отсутствию созревания яйцеклетки. При этом нарушения могут касаться как половых гормонов, так и любых других, например, щитовидной железы, поджелудочной железы.

Причина бесплодия: ранний климакс.

Ранний климакс (или дисфункция яичников) редко бывает причиной отсутствия овуляции. Обычный возраст женского климакса - 50-55 лет, но у некоторых женщин запасы яйцеклеток по неясным причинам исчерпываются раньше, менструации прекращаются в 40-45 лет. Многие врачи не склонны считать такое состояние нормой и говорят о синдроме истощения яичников. В ряде случаев это состояние удается преодолеть при помощи гормонального лечения, физиотерапии, даже активизации половой жизни. Причины синдрома истощения яичников не выяснены, хотя основной теорией является наследственная, поскольку ранний климакс нередко передается из поколения в поколение.
Генетические нарушения приводят к полному отсутствию созревания яйцеклеток, например, синдром Тернера, при котором девочки рождаются с недоразвитыми яичниками, либо с полным их отсутствием (это называется агенезией яичников). К счастью, это бывает редко.

Причина бесплодия: поликистоз яичников.

Поликистоз яичников приводит как к нарушениям в обмене гормонов, так и к изменениям в яичниках. Внешне он проявляется усиленным оволосением, нарушениями цикла или даже аменореей, отсутствием овуляции, бесплодием. При поликистозе снижена выработка (ФСГ), хотя уровень (ЛГ), эстрогена и тестостерона в пределах нормы или даже повышен. Считается, что низкий уровень ФСГ вызывает постоянное недоразвитие фолликулов, вырабатываемых яичниками, а потому и отсутствие зрелых яйцеклеток. При этом образуется множество фолликулярных кист размером до 6-8 мм, которые легко можно увидеть с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Пораженный яичник обычно увеличен в 2 раза, его поверхность покрыта гладкой белой капсулой, через которую не может пройти даже созревшая яйцеклетка.

Причина бесплодия: нарушения в цервикальном канале.

Если слизь шейки матки слишком густая, то сперматозоиды не могут преодолеть ее. Если же слизь ядовита для сперматозоидов (по химическому составу или из-за иммунных особенностей), то они просто погибнут, даже не начав путь к превращению в человека.

Причина бесплодия: эрозия шейки матки.

Эрозия шейки матки, а также полипы канала шейки могут быть единственной причиной бесплодия за счет изменения показателей слизи, а поэтому требуют обязательного удаления до начала лечения бесплодия.

Причина бесплодия: повреждение маточных труб - их полная непроходимость, а также измененная подвижность трубы. Чаще всего трубы бывают повреждены в результате воспаления, переданного половым путем (или из половых путей). При этом нарушения в трубах могут быть самые разные - от повреждения ресничек, выстилающих трубы изнутри до образования гидросальпинкса (скопление жидкости в маточной трубе, запаянной в результате воспаления. На рентгенограмме гидросальпинкс виден как огромный мешок, заполненный контрастной жидкостью, поступившей из матки через небольшой отрезок нормальной трубы.
Кроме того, маточные трубы могут быть повреждены при предыдущих родах, выкидыше или аборте (особенно - криминальном, сделанном неспециалистом в антисанитарных условиях), заболеваниях внутренних органов (например, хроническом аппендиците или колите).
Наконец, бывает такое врожденное состояние половой системы, при котором нарушено развитие и строение как матки, так и труб.

Рубцы на оболочке яичников могут приводить к утрате способности вырабатывать фолликулы. Рубцы образуются в результате обширных или повторных хирургических вмешательств (например, по поводу кисты яичников). Инфекционные заболевания также могут привести к образованию большого количества рубцов на яичнике, что препятствует нормальному развитию фолликулов и ведет к отсутствию овуляции.

Причина бесплодия:  синдром неразорвавшегося фолликула.

У некоторых женщин нормальные фолликулы с яйцеклеткой созревают каждый месяц. Но по непонятной причине фолликул вовремя не разрывается, яйцеклетка остается внутри яичника и не может участвовать в оплодотворении. Причины такого состояния неизвестны, нет даже более-менее приемлемой гипотезы о причинах происходящего.

Причина бесплодия: эндометриоз. 

В норме клетки эндометрия образуют внутреннюю поверхность матки, помогают эмбриону питаться, а в отсутствие беременности участвуют в менструации. При эндометриозе клетки эндометрия разрастаются, образуя нечто вроде полипов или глубоких "карманов" в толще матки, могут проникать в маточные трубы, яичники и даже в брюшную полость. Эндометриоз нарушает процессы созревания яйцеклетки, мешает слиянию яйцеклетки и сперматозоида, а также нарушает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.

Психологические причины достаточно редко бывают поводом для бесплодия. Но, в то же время, известны такие состояния, как аменорея военного времени, стрессовая аменорея, даже экзаменационная аменорея, когда из-за стресса нарушаются естественные функции женского организма.

Кроме того, именно к психологическим относят причины идиопатического бесплодия (бесплодия неясного генеза). У женщины (реже у мужчины) подсознательно сложилось отрицательное отношение к возможной беременности, а потому организм сам, автоматически не позволяет совершиться процессам, приводящим к зачатию.

Причина бесплодия: нарушения строения матки.  

Любые образования, деформирующие полость матки, действуют как внутриматочная спираль, не позволяя яйцеклетке прикрепиться к эндометрию. К подобным заболеваниям относят полипы слизистой матки, миому матки, эндометриоидные образования, а также врожденные состояния - седловидную, двурогую матку, матку с неполной перегородкой, двойную матку и др. эти особенности строения не наследуются, их легко выявляют на УЗИ, но лечение чаще всего представляет значительные трудности.

Наконец, абсолютное женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость маточных труб являются показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО).

Кроме предполагаемой причины бесплодия, врачей также интересует, первичное оно или вторичное.

Если у женщины никогда не было беременности, то говорят о первичном бесплодии. Если же была хоть одна беременность, то последующее бесплодие считается вторичным, независимо от того, чем беременность закончилась - родами, выкидышем, абортом.

К сожалению, одной из основных причин вторичного бесплодия является первый аборт, то есть аборт до родов. Неподготовленная половая система молодой женщины реагирует на это вмешательство более остро, чем после родов, а потому легко возникают воспаления придатков или матки, непроходимость маточных труб, изменения эндометрия.

У мужчин первичное бесплодие означает, что от этого мужчины ни у одной из его партнерш не наступала беременность.

Вторичным считается бесплодие, когда от данного мужчины была хотя бы одна беременность хотя бы у одной из его партнерш. Конечно, мужчина никогда не может быть полностью уверен в том, плодовит он или нет, но для врача, большей частью, бывает достаточно заявления мужчины о том, что он уверен в своем отцовстве или, наоборот, отсутствии детей.

Причины бесплодия (по данным ВОЗ) таковы:

ПРИЧИНЫ	Частота
У женщин:
Проблемы с овуляцией	39 %
Повреждение маточных труб	30 %
Сложности при половом акте или проблемы цервикального канала	18 %
Эндометриоз	13 %
У мужчин:
Варикоцеле	42 %
Непроходимость семяпроводящих путей	14 %
Др. проблемы (напр. иммунологические, эякуляторные, связанные с функцией яичек, приемом лекарств)	13 %
Нормальный/женский фактор	8 %
Идиопатические (неясного происхождения)	23 %

Таким образом, можно говорить о бесплодии женском, мужском и смешанном (комбинированном), первичном и вторичном, воспалительном, эндокринном, иммунном и идиопатическом (неясного происхождения).

Причины мужского бесплодия Мужская репродуктивная система Мужские репродуктивные органы расположены как внутри тела, так и вне. Яички вырабатывают сперму и гормон тестостерон, отвечающий за формирование половых признаков. Из яичек сперма поступает в спиральные канальца эпидидимиса - органа, сохраняющего и питающего сперму по мере ее созревания. Созревшая сперма по семявыводящему протоку, или vas deferens, поступает в семенные пузырьки - две мешочкообразные железы, сохраняющие сперму. Весь процесс спермообразования до момента полного созревания занимает примерно 72 дня. При эякуляции секрет семенных пузырьков смешивается с густой жидкостью из простаты, образуя семенную жидкость. Сперматогенез Развитие нормальной и зрелой спермы (сперматогенез) - основополагающий фактор мужской фертильности, т.е. способности к деторождению. Продукция спермы осуществляется и регулируется тремя гормонами: ФСГ, ЛГ и тестостероном. У мужчин и ФСГ, и ЛГ воздействуют на яички - гормон ФСГ стимулирует продукцию спермы в клетках Сертоли, а гормон ЛГ - тестостерона в клетках Лейдига. В клетках Сертоли незрелая сперма постепенно дозревает и превращается в сперматозоиды. Однако эти сперматозоиды не приобретут подвижности до тех пор, пока не пройдут через эпидидимис. Ставшая подвижной сперма затем сохраняется в семявыводящем канале до момента эякуляции. Какие факторы у мужчин влияют на оплодотворение и фертильность? После эякуляции сперма живет в организме женщины и сохраняет способность к оплодотворению яйцеклетки на протяжении от 48 до 72 часов. Вот почему наиболее благоприятными для зачатия ребенка считаются сношения каждые 2 или 3 дня в период овуляции. С точки зрения оплодотворения подвижность спермы так же важна, как и количество сперматозоидов. Мужчины с незначительным количеством сперматозоидов могут тем не менее быть фертильны, однако при условии, что их сперматозоиды имеют высокую подвижность. На способность к оплодотворению также может повлиять объем семенной жидкости и морфология (строение) сперматозоидов. Кроме того, фертильность мужчин может пострадать из-за наличия в мошонке варикозных вен - варикоцеле. Кстати, это одна из наиболее распространенных причин бесплодия у мужчин. Ну и, наконец, на репродуктивное здоровье мужчин могут воздействовать такие факторы, как обструкция в репродуктивных органах, трудности с эякуляцией, употребление лекарственных препаратов или нарушения в функции или развитии яичек. Диагностику причин мужского бесплодия целесообразно проводить первым этапом при любой причине бесплодного брака, включая женское бесплодие, что позволяет избежать тактических ошибок, ненужных временных и финансовых потерь.

Методы диагностики женского и мужского бесподия Что считать бесплодием? Супружеское бесплодие - это отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни с частотой не менее 3 раз за цикл. Этот срок - в 1 год, - определен статистически: у 30% здоровых супружеских пар беременность наступает в первые три месяца совместной жизни без предохранения, еще у 60% - в течение последующих семи, у оставшихся 10% - через одиннадцать-двенадцать месяцев после начала половой жизни. Так что, год - достаточный срок для того, чтобы при отсутствии беременности говорить о бесплодном браке. Бесплодный брак - понятие, относящееся к паре, поскольку проблемы могут касаться как женщины, так и мужчины, а также бывают сочетанным. Во многих супружеских парах обнаруживается сразу несколько причин бесплодия, причем у обоих партнеров одновременно. Диагностика бесплодия в семье - отработанный процесс. Поскольку, как правило, первой беспокойство проявляет женщина, именно гинекологи разработали планы поэтапной диагностики бесплодия. Первый этап обследования включает в себя исследования, позволяющие обратить внимание на все стороны плодовитости как женщины, так и мужчины. Дальнейшее, углубленное обследование зависит от выявленных особенностей. На первом этапе обследования, как правило, проводят такие исследования: 1.    Измерение базальной температуры в течение 3-6 циклов. 2.    Исследование гормонов крови - ЛГ, ФСГ, прогестерона и др. 3.    Гистреросальпингография - рентген исследование состояния матки и проходимости маточных труб. 4.    Спермограмма мужа. 5.    Проба на совместимость спермы и шеечной слизи (посткоитальный тест). В последние десятилетия обследование мужчины ставят на первое место среди диагностических мероприятий. Причина проста: на долю мужчин приходится столько же случаев бесплодия, сколько и на женщин, а на первом этапе от мужчины требуется только сдача спермы на анализ. Процедура сдачи проста и безболезненна (мастурбация), результат получают через 1-2 часа, информативность спермограммы весьма велика. В наше время многие мужчины воспринимают чуть ли не как оскорбление просьбу врача сделать спермограмму. Особенно болезненно это если у мужчины в предыдущем браке, лет 10-15 назад, уже были дети, а также, если у мужчины высокая потенция. Между тем, потенция и плодовитость - совершенно разные понятия. Порой очень активный мужчина бывает бесплодным, а мужчина с ускоренным семяизвержением или слабой эрекцией чрезвычайно плодовит. При выявлении нарушений в сперме, дальнейшее обследование и лечение мужчины проводят параллельно с супругой, что позволяет ускорить наступление беременности. Все остальные диагностические мероприятия касаются женщины. Измерение базальной (ректальной) температуры. Это исследование очень простое, но позволяет оценить функцию яичников, наличие овуляции, день созревания яйцеклетки, ее жизнеспособность, скрытое воспаление матки - эндометрит. Именно простота, а также то, что приходится САМОЙ проводить измерения, для многих женщин служит поводом для отказа от исследования. А зря! Чтобы получить правильную информацию, стоит придерживаться таких правил: Базальную температуру (БТ) необходимо измерять, придерживаясь определенных и постоянных условий. Даже если что-то делается "не так", то пусть ошибка будет все время одна и та же, чтобы конечные результаты измерений можно было сравнивать. Для измерения берут обычный (не электронный!) медицинский термометр. Еще с вечера температуру сбивают до уровня ниже 36 *, градусник кладут в непосредственной близости от постели, чтобы к нему не пришлось тянуться, а тем более - вставать. Измерение БТ проводят ежедневно, без перерывов на менструацию, болезни, праздники и т.д. Время измерения должно быть одним и тем же на протяжении всего обследования (5-7 минут); разница по времени не должна превышать 30 минут (например, в 6.30-7.00, каждое утро). Проснувшись, но не вставая с постели, не делая резких движений, женщина берет термометр и осторожно вводит узкую часть в задний проход. Через 5-7 минут извлекает термометр, НЕМЕДЛЕННО записывает показания, а затем вытирает его, стряхивает столбик ртути, укладывает на место до следующего измерения. При измерении необходимо отмечать внешние и внутренние обстоятельства, которые могут повлиять на показатель. Это, например, заболевания с общим повышением температуры, местные воспалительные процессы, понос, а также измерение в необычное время, менее 5 часов сна до момента измерения, активное сношение накануне вечером или под утро, прием алкоголя накануне, сон в непривычных условиях (слишком холодно или жарко), применение не обычного термометра. Все эти моменты необходимо отметить в листе записи показателей. Это нужно, чтобы потом, при анализе БТ можно было отличить такие случайные отклонения от болезненных. В ряде случаев такое различие может быть решающим при обсуждении вопроса о причинах бесплодия. График БТ строят на листе в клеточку. Один график должен включать в себя данные за один цикл - с 1 дня менструации до последнего дня перед началом следующей менструации. Также на листе с графиком можно отмечать ВСЕ, что Вы посчитаете важным, а также то, что боитесь забыть (и наверняка забудете, если измерения продолжаются более чем несколько месяцев). Исследование гормонов проводят в венозной крови. Женские половые гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон) обычно определяют два раза - в 1 и П половинах цикла, на 4-9 и 19-22 дни цикла. Определение других гормонов (пролактин, тестостерон, щитовидной железы) проводят однократно. Дело в том, что бесплодие может быть вызвано не сбоями только в половой системе, но и в других отделах эндокринной системы. Гистеросальпингография (ГСГ) - рентгеновское исследование состояния матки и проходимости маточных труб. Непосредственно перед ГСГ делают влагалищные мазки, чтобы убедиться в отсутствии воспалительного процесса в половых путях. Наличие инфекции создает риск ее попадания в матку и трубы и воспаления, которое осложнит ситуацию. ГСГ проводят чаще сразу после окончания менструации, чтобы быть уверенными в том, что в этом цикле нет беременности (порой случается, что долгожданная беременность зарождается именно в том цикле, когда проводят ГСГ - увы, беременность прерывается). Если же процедура назначена на П половину цикла (это бывает при некоторых видах патологии), то необходимо предохраняться очень тщательно. Если на рентгеноснимке ясно видна непроходимость труб, а беременность, несмотря на лечение, не наступает, повторение снимков бессмысленно. Но если было проведено противовоспалительное лечение, то возможна контрольная ГСГ. Процедура неприятна, а при выраженных спайках - болезненна, но, увы, порой просто незаменима. Обычно при проведении ГСГ вводят спазмолитические препараты, которые несколько обезболивают процедуру. Более щадящие метод обследования используется в Клинике МАМА - определение состояния труб при ультразвуковом исследовании. При этом в матку вводят меньшее количество жидкости, а болезненных ощущений практически не бывает. Проба на совместимость спермы и шеечной слизи (посткоитальный тест). Пробу проводят для выявления ШЕЕЧНОГО ФАКТОРА бесплодия, когда нормальная сперма обездвиживается в шейке матки. Через 5-6 часов после сношения у женщины берут слизь из влагалища и из шейки матки. Под микроскопом определяют подвижность сперматозоидов. Если они в шейке менее подвижны, чем в обычной спермограмме данного мужчины, то делают вывод об отрицательном влиянии шеечной слизи. Кроме описанных исследований, врачи обычно направляют пациентку на ультразвуковое исследование (УЗИ). Это очень сложное по техническому обеспечению и очень простое внешне исследование позволяет увидеть воочию множество нарушений строения половых органов. При помощи УЗИ можно выявить врожденные нарушения строения матки, миому, эндометриоз, наличие или отсутствие беременности в матке, внематочную беременность, нарушения строения яичников, наличие и размеры фолликула и яйцеклетки. УЗИ безвредно, при необходимости его можно проводить регулярно. Современные аппараты и применение влагалищного датчика позволяют избежать неприятной детали подготовки к УЗИ - переполнения мочевого пузыря. Лапароскопия - современная операция, без которой были бы невозможны многие достижения в борьбе с бесплодием. При лапароскопии в брюшную полость вводят тонкую иглу, через которую проводится гибкий зонд, оснащенный оптикой. Через зонд осматривают матку, трубы и яичники снаружи, могут провести хирургическое вмешательство - рассечь спайки, снять капсулу с яичников, удалить миому матки (известны случаи, когда путем лапароскопии удаляли миому весом более 2 кг!). При этом осложнения практически исключены, пациентки обретают трудоспособность в кратчайшие сроки, а внутренние повреждения минимальны. Диагностическую лапароскопию проводят следующим образом. После обычного обследования женщину готовят как на обычную операцию. Под местным обезболиванием в нижней части живота делают прокол брюшной стенки и вводят полую иглу толщиной с карандаш. Через иглу в брюшную полость закачивают небольшое количество инертного газа, чтобы слегка отодвинуть брюшную стенку от внутренних органов. Затем через ту же игру вводят оптическую систему и осматривают матку, трубы и яичники. Если есть необходимость, тут же проводят оперативную лапароскопию: дают общий наркоз, вводят дополнительную иглу, а через нее - миниатюрные хирургические инструменты, при помощи которых проводят необходимое вмешательство. Для остановки кровотечения места разрезов прижигают токами высокой частоты. После выхода из наркоза женщина ощущает лишь невнятные тянущие ощущения внизу живота. Болей, присущих БОЛЬШИМ операциям, нет. Рентгенограмма черепа и турецкого седла. Это исследование проводят, если врач заподозрил наличие опухоли гипофиза или получил высокие показатели гормона пролактина в крови. Пролактин вырабатывается гипофизом и отвечает за образование молока у кормящих матерей. В настоящее время такое исследование почти не проводят, поскольку изменения в гипофизе наступают на фоне большой опухоли. Начальные изменения определяются более современным способом - компьютерной томографией. Описанные исследования могут быть лишь началом длительного процесса, в результате которого будет установлена причина (или причины) бесплодия у данной пары. Начиная обследование по поводу бесплодия, супругам стоит задуматься над тем, что годы идут, возраст увеличивается, шансы снижаются. Длительная диагностика, проводимая урывками в разных медицинских учреждениях, без плана, без учета индивидуальных особенностей снижает шансы на успешное последующее лечение. Поэтому пациентам нужно ТРЕБОВАТЬ от ведущего врача составления графика обследования и лечения - и принятия соответствующих мер для ускорения окончательных выводов. Учитывая, что многие анализы делаются в определенные дни менструального цикла, сбор первичной информации, описанной выше, занимает 2-3 месяца, а последующие уточнения (если они необходимы) - еще столько же. Таким образом, при современном подходе к вопросам диагностики супружеского бесплодия через 4-6 месяцев можно определить его причины, выставить диагноз, начать лечение, которое при необходимости может включать в себя как консервативные методы, так и хирургические, и методы искусственного оплодотворения.