Болезни половых органов

Урогенитальный трихомониаз

А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ
В России по-прежнему наблюдается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в отношении инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По данным экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ, такое же положение сохраняется во всех новых независимых государствах Восточной Европы. Как и прежде, наибольший удельный вес в структуре всех ИППП занимает трихомониаз (24,7%). Ежегодно в мире заболевают 170 млн человек, при этом распространенность трихомониаза среди сексуально активных женщин достигает 30-50%. Почти одна треть всех визитов к врачу по поводу инфекционного вульвовагинита обусловлена инфицированием трихомонадами. Заболевание встречается повсеместно и с одинаковой частотой возникает у мужчин и женщин. Важность проблемы состоит в том, что наибольшую опасность представляют посттрихомонадные осложнения. Трихомонадная инфекция может служить причиной не только бесплодия, но и различных патологий беременности, родов, послеродового периода, новорожденного, а также детской смертности.
Возбудитель заболевания - Trichomonas vaginalis - микроорганизм, относящийся к отряду паразитических простейших (Protozoa), классу жгутиконосцев (Flagellata Mastigophora), семейству Trichomonadidae, для представителей которого характерно наличие четырех свободных жгутиков и ундулирующей мембраны. Возбудитель трихомониаза был открыт Donne в 1936 г., и некоторое время его ошибочно считали безвредным сапрофитом. Однако влагалищная трихомонада - типичный паразит (свободноживущие формы не обнаружены), представляет собой подвижный одноклеточный организм, приспособившийся в процессе эволюции к жизни в органах мочеполовой системы человека. Влагалищная трихомонада имеет овальную, грушевидную или округлую форму, которая может изменяться в зависимости от условий существования и проводимой терапии, что затрудняет микроскопическую диагностику мочеполового трихомониаза. Размножение ее происходит путем простого поперечного деления, а оптимальным условием развития трихомонад является рН среды 5,5-6,5.
В настоящее время известны более 50 разновидностей трихомонад, различающих по величине, форме клетки, числу жгутиков и т. д. У человека паразитируют только три вида трихомонад: урогенитальные (Tr.vaginalis), ротовые (Tr.tenax) и кишечные (Tr.intestinalis).
Существовавшее ранее мнение, что трихомонады чрезвычайно устойчивы во внешней среде, особенно в воде водоемов, в настоящее время не подтверждается. Влагалищные трихомонады быстро погибают при температуре 45-50°С, а при 60°С гибнут моментально. Они более устойчивы к низким температурам: при замораживании и температуре –10°С Tr.vaginalis остаются жизнеспособными до 45 мин. Влагалищные трихомонады очень чувствительны к изменению осмотического давления и в пресной воде различных водоемов погибают в течение 15-60 мин. Трихомонады плохо переносят высыхание, но во влажной среде могут довольно долго сохранять жизнеспособность, особенно на хлопчатобумажных тканях и губках. Малая устойчивость урогенитальных трихомонад в окружающей среде, вероятно, связана с невозможностью образовывать цисты, что резко ограничивает возможность заражения при непрямом контакте. На гинекологических зеркалах и резиновых перчатках, использованных при обследовании больных, трихомонады могут сохраняться в течение 3-45 мин. Моментально убивают трихомонады антисептические средства, хозяйственное мыло.
В свете современных представлений о урогенитальном трихомониазе возможность инфицирования при купании в водоемах и пользовании баней кажется маловероятной. Заражение происходит, как правило, половым путем и крайне редко - путем непрямого контакта через инфицированное белье, предметы туалета и др. Половой путь заражения как мужчин, так и женщин является не только основным, но и практически единственным. Заражение девушек при сохраненной девственной плеве также чаще возможно при попытке к коитусу или вестибулярном коитусе, что удается установить у большинства из них при тщательном и целенаправленном сборе анамнеза. Изредка встречается контактный путь передачи через перчатки, подкладные клеенки и судна, ночные горшки, сиденья в уборных и др. Возбудитель сохраняет жизнеспособность в течение 24 ч в моче, сперме, а также в воде и может выживать в течение нескольких часов во влажном чистом белье. В редких случаях возможно заражение маленьких девочек внеполовым путем от больных матерей при несоблюдении элементарных правил гигиены. В литературе имеются сообщения о случаях инфицирования новорожденных девочек при прохождении через родовые пути больной матери.
Для урогенитального трихомониаза характерна многоочаговость, при этом поражаются не только влагалище, но и шейка матки, уретра, парауретральные ходы, описаны случаи трихомонадного уретрита и сальпингита. Имеются данные, что трихомонады, как и сперматозоиды, приводят к бактериальному инфицированию внутренних половых органов: стафилококки, стрептококки, гонококки, кишечные палочки и другие микроорганизмы прикрепляются к трихомонадам и проникают вместе с ними за внутренний маточный зев.

Инкубационный период урогенитального трихомониаза в среднем составляет 10 дней, но иногда он варьирует от двух-трех дней до одного месяца и более. Симптоматика трихомонадных вульвовагинитов разнообразна. Существуют различные клинические классификации мочеполового трихомониаза. В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя, различают следующие формы трихомониаза:
свежий - острый, подострый, торпидный (малосимптомный);
хронический (торпидное течение и давность заболевания свыше двух месяцев).
трихомонадоносительство (при наличие трихомонад в отделяемом из влагалища отсутствуют объективные и субъективные симптомы заболевания).

Клинический синдром трихомониаза известен уже много лет, а особенно четко он был описан Флеури. Трихомонадный вульвовагинит характеризуется обильными разъедающими пенистыми выделениями из половых путей, сопровождающимися сильным, порой нестерпимым зудом. Жалобы появляются вскоре после начала половой жизни или случайной половой связи.
При осмотре выявляют воспалительные изменения: от умеренной гиперемии слизистой оболочки влагалища и шейки матки до обширных эрозий, петехиальных геморрагий и опрелости в области промежности. Характерный, но не постоянный симптом - это наличие гранулематозных, рыхлых поражений слизистой оболочки шейки матки красного цвета (малиновая шейка матки). В области заднего свода отмечается скопление жидких серовато-желтых, пенистых выделений, которые свободно вытекают из влагалища и раздражают кожу.

Острые воспалительные явления могут постепенно стихать произвольно или под влиянием неспецифического лечения, и трихомонадный вульвовагинит переходит в подострую, а затем и хроническую стадию, при которой меняется характер выделения из половых путей. Они становятся желтоватыми или белыми, количество их уменьшается. Гиперемия слизистой оболочки влагалища выражена незначительно или вообще отсутствует. Часто наблюдается малосимптомная или асимптомная форма заболевания, при которых субъективные ощущения у больных отсутствуют. Хронический трихомонадный вульвовагинит течет волнообразно, обострения чередуются с ремиссиями. При переходе из острого процесса в хронический больные женщины жалуются на бели и неприятные ощущения во влагалище перед и после менструации.

Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявляемые у больных или переболевших трихомониазом сывороточные или секреторные антитела - лишь признаки существующей или ранее перенесенной инфекции, но они не могут обеспечить иммунитет. Обнаруживаются они в течение года после перенесенного заболевания. Поэтому на основании их определения нельзя судить о том, наступило выздоровление или нет.
Симптомы и клинические проявления заболевания не достаточно специфичны, в связи с чем только на основании этих данных не всегда удается поставить точный диагноз.
При этом необходимо соблюдать следующие принципы:
лечение обоих половых партнеров проводят одновременно;
на фоне лечения половая жизнь и принятие алкоголя не рекомендуются;
устраняются факторы, снижающие сопротивляемость организма (сопутствующие заболевания, гиповитаминоз);
лечению подлежат больные при всех формах заболевания (включая трихомонадоносителей и пациентов с воспалительными процессами, у которых трихомонады не обнаружены, но выявлены у полового партнера);
контролируют результаты лечения через неделю после окончания лечения, а затем после следующей менструации.
Антибиотики и сульфаниламидные препараты не дают терапевтического эффекта и показаны лишь при наличии смешанной инфекции.
Одним из наиболее распространенных препаратов общего действия при трихомониазе является метронидазол. Полагают, что механизм его действия связан с нарушением структуры ДНК чувствительных микроорганизмов. Метронидазол действует не только на простейших, но и на анаэробную флору.
К метронидазолу устойчивы аэробные микроорганизмы. Кроме того, метронидазол может индуцировать выработку интерферона.
Существуют несколько методик лечения метронидазолом. С целью уменьшения вероятности возможной резистентности трихомонад к метронидазолу рекомендуют следующие схемы лечения метронидазолом:
первый день: 1 г утром, 0,5 г днем и 0,5 г вечером, второй, третий, четвертый дни - по 0,5 г три раза в сутки. Курсовая доза 6,5 г;
по 0,5 г четыре раза в сутки в течение пяти дней. Курсовая доза 10 г;
по 1-1,5 г в сутки в течение 10 дней. Курсовая доза 10-15 г;
100 мл раствора метронидазола (содержащего 0,5 г препарата) вводят внутривенно капельно в течение 20 мин три раза в сутки в течение пяти-семи дней.
В последнее время стали появляться сообщения о неэффективности лечения трихомониаза из-за развития резистентности урогенитальных трихомонад к стандартным дозам метронидазола. Неудачи лечения скорее всего обусловлены низкой концентрацией препарата в очагах инфекции, нерегулярным приемом лекарственного средства и низкой его дозировкой. При торпидном и хроническом процессе вследствие нарушений васкуляризации и последующего развития рубцовой ткани в пораженных органах изменяется морфологическая структура слизистой влагалища и снижается концентрация протистоцидных препаратов в очагах поражения. Этой концентрации препарата недостаточно для подавления паразита, что, в свою очередь, приводит к лекарственной устойчивости.
В настоящее время кроме метронидазола применяют ряд других производных нитроимидазола - тинидазол, орнидазол, ниморазол, тенонитрозол.
Лидирующее место среди препаратов данной группы в настоящий момент занимает тиберал (орнидазол). После перорального приема орнидазол быстро и почти полностью всасывается. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 3 ч. Связывание тиберала с белками составляет около 13%. Активное вещество очень хорошо проникает в жидкости и ткани организма. Период полувыведения составляет около 13 ч, в связи с чем достаточно двукратного приема препарата - утром и вечером. Для лечения трихомониаза рекомендуется орнидазол (тиберал) по одной таблетке два раза в день после еды в течение пяти дней обоим партнерам. Клиническая и бактериологическая эффективность терапии у женщин и мужчин составляет 97% при контрольных исследованиях, проведенных бактериологическими, культуральными и генетическими методами. Клинические проявления в виде жалоб на пенистые выделения и зуд исчезают в течение трех дней лечения орнидазолом у 100% пациенток.
Производные нитроимидазола хотя и очень эффективны при лечении острой фазы трихомониаза, однако они не благоприятствуют долговременной нормализации среды влагалища. Этого можно добиться при помощи вакцинации солкоТриховаком. Данный иммунотерапевтический препарат способствует колонизации лактобацилл и стабилизации рН, создавая тем самым неподходящие условия для размножения T.vaginalis и обеспечивая отсутствие рецидивов. СолкоТриховак - это вакцина, приготовленная из аномальных штаммов лактобацилл, которые обнаруживаются во влагалищном секрете больных трихомониазом женщин.
В последнее время появился ряд публикаций, в которых сообщается об увеличении эффективности лечения урогенитального трихомониаза при сочетанном лечении протистоцидными препаратами системного действия и местного применения метрогила вагинального геля.
Критерии излеченности урогенитального трихомониаза:
отсутствие возбудителя при исследовании выделений из уретры, влагалища и прямой кишки;
благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение двух-трех менструальных циклов;
отсутствие клинических проявлений заболевания.
Таким образом, назначение адекватной терапии крайне важно для успешного лечения урогенитального трихомониаза, поскольку в противном случае могут отмечаться персистирование инфекции, рецидивы заболевания и посттрихомонадные осложнения.