"Конёк" профессора Бубновского...

Основные этапы развития кинезитерапии Лекция К. Б. Петров1, Н.А. Ивонина1, Т.В. Митичкина1 1Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации РЕЗЮМЕ Авторы излагают собственный взгляд на развитие методов лечебной гимнастики при реабилитации двигательных неврологических расстройств. Описан длительный и неоднозначный процесс их эволюции от использования пассивных движений - до современной кинезитерапии, основанной на законах нейрофизиологии. Потребовалось более полувека, чтобы элементарная пассивная гимнастика, использовавшаяся первоначально при лечении двигательных неврологических расстройств, превратилась в современную кинезитерапию. Постепенное накопление клинического опыта и научных знаний позволили сначала внедрить в реабилитационную практику эмпирически найденные приёмы возбуждения некоторых паретичных мышц, а затем дополнить их методиками включения в двигательную активность отдельных частей тела за счёт форсированного сокращения соседних уцелевших мышечных групп. Развитие главным образом советскими физиологами учения о функциональных системах и представлений о многоуровневой организации произвольных движений, на основе прирождённых и приобретённых двигательных программ позволило понять, что залогом успешного воссоздания элементарных функций, а также бытовых и трудовых навыков является умелое использование уцелевших элементов моторики (отдельных рефлексов, синкинезий, механических координаций, а также инерционных и реактивных сил). При этом процесс выработки произвольного движения всегда связан со способностью больного к волевому торможению. Всё это позволяет рассчитывать на компенсацию нарушенных функции в редуцированном виде задолго до полной мобилизации всех её компонентов. В хронологическом порядке дан критический обзор ряда известных методик кинезитерапии (сестры Кенни, Г. Кабата, С. Бруннштрём, супругов Бобатов и др.). Ключевые слова: кинезитерапия, паралич, реабилитация, синергия, синкинезия, рефлекс Subjective view of the main stages in the development of kinesitherapy (lecture) K.B. Petrov1, N.A. Ivonina1, T.V. Mitichkina1 1Novokuznetsk State　Institute for Further Training of Physicians　– Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Novokuznetsk, Russia ABSTRACT The authors present their own views on the development of therapeutic gymnastics methods for the rehabilitation of motor neurological disorders. The long and ambiguous process of their evolution from the use of passive movements to modern kinesitherapy based on the laws of neurophysiology is described. It took more than half a century for the elementary passive gymnastics, originally used in the treatment of motor neurological disorders, to become modern kinesitherapy. The gradual accumulation of clinical experience and scientific knowledge made it possible to first introduce empirically found methods of excitation of some paretic muscles into rehabilitation practice, and then supplement them with methods of including individual parts of the body in the motor activity due to the forced contraction of adjacent surviving muscle groups. The development by Soviet physiologists of the doctrine of functional systems and ideas about the multilevel organization of voluntary movements, based on inborn and acquired motor programs, made it possible to understand that the key to the successful reconstruction of elementary functions, as well as every day and work skills, is the skillful use of the surviving motor elements (reflexes, synkinesis, mechanical coordination and reactive forces). In this case, the process of developing a voluntary movement is always associated with the patient's ability to volitional inhibition. This makes it possible to count on compensation of the impaired functions in a reduced form long before the complete mobilization of all components of the movement. In chronological order, a critical review of several well-known kinesitherapy techniques is given (sisters Kenny, G. Kabat, S. Brunnström, spouses Bobat, etc.). Key words: kinesitherapy, paralysis, rehabilitation, synergy, synkinesis, reflex ВВЕДЕНИЕ Лечебная гимнастика (ЛГ) издавна применяется в качестве одного из основных методов коррекции синдромов поражения нервной системы. На протяжении долгого пути развития это направление обогатилось дополнительными подходами и приобрело специфические черты, что послужило основанием выделить его в особый вид реабилитации, именуемый «кинезитерапией». Кинезитерапия – это терапевтический метод,　включающий в себя помимо произвольной и пассивной гимнастики различные варианты рефлекторной мышечной активности, инициируемой внешними стимулами при активном участии самого реабилитируемого. Она предусматривает такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся двигательных расстройств [1]. 1. Пассивные методы кинезитерапии Если паретичные мышцы могут развивать хотя бы минимальное произвольное усилие, то для их тренировки в большинстве случаев достаточно использовать, пусть специально адаптированные, но всё же вполне традиционные методы ЛГ (активные упражнения с разгрузкой веса конечности, упражнения без дополнительного отягощения, с частичным внешним противодействием и т. п. [2, 3]). В случае же практически полного паралича требуются принципиально новые подходы для стимуляции мышц, именно они и составляют основу кинезитерапии. Очевидное и самое простое решение данной задачи состоит в использовании пассивной гимнастики (ПГ). Ещё в начале 40-х годов прошлого века Т. Феем была предложена методика перекрёстного копирования [4, 5, 6]. Автор рекомендовал пробуждать произвольную моторику при детском церебральном параличе (ДЦП) путём имитации пассивной ходьбы. С ребёнком работали одновременно 3 человека: один сгибал руку и ногу справа, другой разгибал их слева, а третий поворачивал голову то вправо, то влево. Однако, трудоёмкость ПГ не соответствовала её эффективности. Современным вариантом ПГ можно считать разработанную в 1995 г. технику «Зеркальной терапии» [7]. Зеркало, расположенное перпендикулярно груди пациента с гемиплегией, направлено на здоровую сторону тела. Наблюдение отражения действий непоражённый руки создаёт у реабилитируемого иллюзию, что его парализованная конечность тоже активна. При этом кинезитерапевт пассивно воспроизводит все эти движения поражённой рукой больного за зеркалом. Результаты последних систематических обзоров [8, 9] свидетельствуют, что, зеркальная терапия оказывает положительное влияние главным образом на неглект и центральный болевой синдром, однако её эффективность при восстановлении двигательных расстройств не очевидна. По-видимому, все попытки применить ПГ для реабилитации грубых параличей обладают принципиальным недостатком: они почти не способствуют мобилизации собственной активности больного. Их использование оправдано лишь при крайнем дефиците физических возможностей. 2. Эмпирические методы кинезитерапии В 30-е - 40-е годы прошлого века Элизабет Кенни (рис. 1), бывшая во период Первой мировой войны медсестрой австралийской армии, создала революционной по тем временам метод восстановительного лечения полиомиелита. Используя современную терминологию, его основные положения можно описать следующими тезисами [10]. 1. Перетичная мышца, вследствие контрактурных вялений в ней самой или в её непоражённых антагонистах, укорачиваясь или растягиваясь, может оказаться в состоянии активной недостаточности. Согласно представлениям сестры Кенни, все скелетные мышцы следует делить на две категории (рис. 2): - первая категория – это мышцы, диапазон оптимального функционирования которых меньше их исходной длины в покое. Произвольное движение в них легче инициировать при некотором сближении точек их прикрепления; - вторая категория – мышцы, развивающие наибольшее усилие при их исходной длине выше или равной длине покоя, их активация производится на фоне некоторого растяжения. 2. Ослабленной параличом мышце значительную часть своих и без того скромных усилий приходится тратить на преодоление противодействия соседних мышц, тонус которых за счёт контрактуры или спастичности зачастую повышен. С целью элиминации этого дополнительного сопротивления рекомендуется предварительно релаксировать антагонисты путём их растяжения, массажа, введения локального анестетика, фенола или спирт-новокаина (в наши дни – ботулотоксина). 3. Для инициации сокращения паретичной мышцы предлагается использовать приёмы активации миотатического рефлекса в ней (повторное растяжение, потряхивание, поколачивание, надавливание на двигательные точки, толчкообразное сближение суставных поверхностей). К сожалению, все эти эмпирически найденные сестрой Кении мероприятия оказались малоэффективными при выраженном дефиците мышечной активности. 3. Методы проприоцептивной стимуляции паретичных мышц Неоценимый вклад в развитие кинезитерапии внёс американский нейрофизиолог и реабилитолог Герман Кабат (рис. 3). В 1942 г. он впервые познакомился с наработками сестры Кенни. Молодому учёному стало ясно, что далеко не все составляющие этого подхода базируются на научно обоснованных принципах нейрофизиологии. Первоначально он попытался оптимизировать её методики, а впоследствии самостоятельно внедрил в практику кинезитерапии ряд оригинальных приёмов воздействия на мышцы паретичных конечностей, описанных ниже [11, 12]. Быстрый стреч – быстрое растяжение мышцы для её активации перед началом движения. Медленный стреч – медленное растяжение антагониста паретичной мышцы, способствующее её расслаблению. Глубокое давление – интенсивное длительное давление твёрдым предметом на длинные сухожилия спастичных мышц, вызывающее их релаксацию. Аппроксимация – сильное сжатие мягких тканей над мышцами-разгибателями конечностей, приводящее к активации антигравитационных постуральных рефлексов. Чередование антагонистов – для возбуждения паретичной мышцы пациент в преодолевающем режиме вначале сокращает её антагонист, а затем – без паузы и релаксации – саму тренируемую мышцу. Ритмическая стабилизация – всё делается как в предыдущем случае, только упражняемая мышца и её антагонист работают в изометрическом режиме. Низкочастотная вибрация (10 – 30 Гц) – применяется главным образом при поражении центрального двигат ельного нейрона для активации мышц (вероятно, за счёт открытого в 1966 г. тонического вибрационного рефлекса [13]). Касательный стимул – позволяет путём раздражения кисточкой определённых рецептивных зон вызывать рефлекторные движения конечностей при ДЦП. Контрастные стимулы – согревание с помощью влажных обёртываний, ламп, парафина или диатермии способствует расслаблению и уменьшению боли; охлаждение компрессом или льдом, не вызывающее озноба, может понижать тонус спастичных мышц. Раздражение органов чувств - визуальная, аудиальная, обонятельная стимуляция также является ценным реабилитационным фактором. Почти все эти методики базируются на спинальных рефлексах Ч. Шеррингтона [14]. Воздействие на экстеро- и проприорецепторы прикосновением или сжатием мягких тканей в проекции поражённой мышцы, а также сильным сокращением её антагониста формирует мощный афферентный поток по проприоспинальным путям в сегменты спинного мозга, связанные с раздражаемыми структурами. Накопившееся в них избыточное возбуждение может иррадиировать на рядом расположенные центры паретичной мускулатуры, облегчая её сокращение. В дальнейшем доктор Кабат обратил внимание, что парез руки или ноги как правило имеет неравномерный характер. В типичных случаях он нарастает в дистальном направлении. Если заставить работать непоражённые мышцы туловища и более сохранные проксимальные мышцы конечности сначала в преодолевающем, а затем – в изометрическом режиме, можно спровоцировать сокращение парализованных дистальных мышц. Кроме того, он пришёл к выводу, что перемещение частей тела по дуге или спирали против внешнего сопротивления эффективнее стимулирует паретичную мускулатуру. В содружестве с Маргарет Нотт для верхних конечностей было разработано два диагонально перекрещивающихся шаблона движений (один для сгибания руки, другой – для разгибания), которые при необходимости можно сочетать со спиральным перемещением головы, шеи и плечевого пояса. Аналогичные сгибательные и разгибательные диагонали предлагались и для нижних конечностей, их можно комбинировать с вращением таза и поясницы [15, 16]. Сгибание конечностей осуществляется в совокупности с наружной ротацией и супинацией, разгибание – с внутренней ротацией и пронацией. Перед началом движения по каждой из диагоналей для усиления проприорецепции тренируемой конечности придаётся такое исходное положение, чтобы их более сильные проксимальные мышцы были растянуты. Там, где это невозможно прибегают к сильному сжатию мягких тканей, а также к растяжению или сближению суставных поверхностей. Например, стимуляция сгибания руки осуществляется из положения лёжа на спине, выпрямленная конечность вытянута вдоль туловища, слегка отведена и разогнута в плечевом суставе (для натяжение мягких тканей плеча), предплечье пронировано (рис. 4 а). Кинезитерапевт помогает пациенту осуществить сгибание, приведение и наружную ротацию плеча, супинацию предплечья и разгибание пальцев (рис. 4 б). В начале упражнения инструктор оказывает уступающее сопротивление всей руке больного (особенно плечу), а в его конце старается заблокировать перемещение в вышележащем по отношению к тренируемым мышцам сегменте конечности. Если при этом ограничивается флексия и приведение плеча – будет облегчаться сгибание предплечья в локтевом суставе, если предплечья – сгибание кисти в лучезапястном суставе, если кисти – сгибание пальцев. Метод Проприоцептивного нервно-мышечного облегчения Г. Кабата безусловно являлся революционным для своего времени, однако, многие его приёмы трудноисполнимы, особенно в случае грубого паралича, равномерно охватывающего всю поражённую конечность. 4. Современные концепции организации произвольного двигательного акта Идея об иерархическом многоуровневом управлении движениями подробно разрабатывалась отечественным нейрофизиологом Н. А. Бернштейном [17, 18]. Согласно его учению на корковом уровне генерируется не само движение, а лишь решение о его совершении, адресуемое нижележащим спинально-стволовым центрам, которые содержат наборы необходимых двигательных программ - синергий [19], представляющих собой комплексы сочетанных действий мышц, предназначенных для осуществления определённых стереотипных двигательных задач. Поведение двигательных синергий сравнимо с работой функциональных систем (ФС). По П. К. Анохину любая ФС представляет собой динамическую саморегулирующуюся организацию структур и процессов, возникающих для получения полезного для организма приспособительного результата [20]. Как только этот результат будет достигнут, ФС распадается. Применительно к синергиям это означает, что они привлекаются к обеспечению двигательного акта лишь в строго определённый момент и прекращают свою активность, когда необходимость в этом исчезает. В условиях патологии внешний раздражитель нередко теряет своё биологическое значение, однако ФС упорно продолжает функционировать. Всё сказанное справедливо и для синергий, которые, потеряв адекватность, превращаются, по образному выражению Н. А. Бернштейна [6], в вылезающих из глубин моторики уродливых гротескных химер. Эти дезадаптированные автоматизмы, вызываемые самым нехарактерным раздражителем, становятся патологическими рефлексами и синкинезиями – однонаправленными движениями, лишёнными всякого смысла. В 1916 г. французский невролог Пьер Мари предложил подразделять синкинезии при церебральных гемипарезах на три группы: глобальные (спазмодические), координаторные и имитационные (подражательные). В первые дни после инсульта, как известно, развивается охранительное торможение нервных центров (диашиз), вызывающее гипотонию мышц парализованных конечностей, которое по мере регресса шоковых явлений сменяется сначала глобальными, а затем координаторными и имитационными синкинезиями. Для кинезитерапевта эти осколки моторики могут стать важным реабилитационным материалом, позволяющим при определённых условиях хотя бы частично восстановить утраченные двигательные функции [21]. Подобно тому как двигатель автомобиля иногда заводят не штатным стартером, а резервной заводной ручкой, эксплуатация синкинезий представляет собой попытку включить повреждённую функциональную систему не совсем характерным для этого способом, а именно: путём проприцептивного облегчения, получаемого с мышц здоровых конечностей и наиболее сохранных синергистов. Герман Кабат очень близко подошёл к этой идее, но вместо использования реальных содружественных движений стал придумывать отдалённо копирующие их искусственные двигательные шаблоны! В начале 50-х годов прошлого века Н. К. Боголепов [22] описал у постинсультных больных ряд автоматизмов, которые чаще всего можно отождествить с отдельными элементами локомоторной синергии [23]. Например, в положении на спине наблюдается непроизвольная синкинезия паретичной ноги в виде давления пяткой о постель при активном приподнимании здоровой конечности (рис. 5 а). Или, наоборот, непроизвольное сгибание в коленном и тазобедренном суставе на стороне гемиплегии при активном давлении пяткой выпрямленной противоположной ноги (рис. 5 б); содружественное подошвенное сгибание паретичной стопы при тыльном сгибании стопы здоровой конечности (рис. 5 в). Сходство с локомоцией ещё более усиливается, когда удаётся вызвать рефлекторные координации в контрлатеральных верхней и нижней конечностях. Например, активное сгибание непоражённой ноги способствует непроизвольному сгибанию противоположной паретичной руки. По-видимому, гемиплегическая поза Вернике-Мана отражает патологическую стабилизацию сгибательной фазы шага в руке и разгибательной – в гомолатеральной ноге [23]. 5. Особенности кинезитерапии в наше время В 1960-х – 70-х годах прошлого века шведско-американский кинезитерапевт Сигне Бруннштрём одна из первых стала использовать двигательные автоматизмы для восстановления произвольных движений [24], ниже приведём некоторые из них. Симметричный шейный тонический рефлекс – путём противодействия активному сгибанию головы и здоровой верхней конечности инструктор добивается сгибания предплечья парализованной руки; производимое с усилием сгибание головы и руки, а также разгибание ноги на интактной стороне способствует разгибанию парализованной ноги. Асимметричный шейный тонический рефлекс – отягощённый поворот головы в сторону гемипареза облегчает разгибание верхней и нижней конечности (особенно руки); если голову отворачивать от паретичных конечностей – это будет способствовать их сгибанию (преимущественно руки). Лабиринтный тонический рефлекс – разгибание головы, лёжа на спине, облегчает разгибательно-отводящие движения конечностей в сочетании с их наружной ротацией; сгибание же головы в положении лёжа на боку инициирует противоположные реакции. 　Во обоих случаях сочетанный поворот взора в сторону тренируемых мышц повышает эффективность упражнений. Тонический поясничный рефлекс – вращение тазового пояса инициирует одноимённый поворот плечевого пояса, при этом нога на стороне поворота разгибается, а рука – сгибается. 　 Тонический пальцевой рефлекс – супинация и разгибание предплечья паретичной руки облегчает разгибание и разведение пальцев, а пронация и сгибание, наоборот, улучшает их сгибание и сведение. Сгибательная синергия руки – для облегчения сгибания предплечья и пальцев больного просят осуществить приведение и наружную ротацию плеча, сгибание предплечья до острого угла и его супинацию, сгибание пальцев; при этом инструктор пытается препятствовать приведению плеча. Разгибательная синергия руки – для облегчения разгибания руки в локтевом суставе больной пытается производить сгибание, приведение и внутреннюю ротация плеча, разгибание и пронацию предплечья, сгибание пальцев (движение напоминает прямой удар боксёра); инструктор при этом оказывает сопротивление сгибанию плеча. В ряде случаев для инициации произвольной активности используются хорошо выраженные на фоне спастичности координаторные синкинезии и «патологические» рефлексы (Бабинского, Штрюмпеля, Рассолимо, Раймиста и др.). В 80-е годы XX века польские реабилитологи – Марианна Вейс и Анджей Зембатый [2], предложили использовать для восстановления двигательных расстройств так называемые «условно-рефлекторные синергии». Они, по их мнению, в отличии от прирождённых «безусловно-рефлекторных» содружественных движений формируется на основе приобретённых в процессе жизни бытовых и трудовых навыков. Например, напряжению четырёхглавой мышцы бедра способствует: внутренняя и наружная ротация бедра, отведение и приведение ноги в тазобедренном суставе, тыльное и подошвенное сгибание одной или обеих стоп, переход из положения лёжа на спине в положение сидя и наоборот. Активацию ягодичных мышц в положении лёжа на животе вызывает: сгибание голени в коленном суставе, приведение или отведение бедра, наклон туловища назад. Лечебный эффект условно-рефлекторного синергизма с течением времени снижается, поэтому каждые две недели упражнение рекомендуется менять на новое. Двигательная реабилитация – диалектический процесс. Эксплуатация содружественной активности оправдана лишь в условиях полного паралича, однако, после того как при помощи приёмов проприоцептивного облегчения или каких-либо синкинезий удастся достигнуть устойчивого запуска требуемого действия, дальнейшей задачей кинезитерапевта становится воссоздание изолированных полностью или частично контролируемых движений. Процесс перехода от автоматизмов - к волевым сокращениям мышц всегда связан с выработкой у больной способности к подавлению части моторики, что позволяет отсечь от синергической заготовки излишние для данной координации фрагменты [25]. Впервые эффективные технологии для торможения некоторых онтогенетических рефлексов на примере ДЦП были разработаны супругами Бертой и Карелом Бобатами. С известной долей упрощения можно утверждать, что в основе этого заболевания лежит конфликт между рефлексами различной филогенетической давности: задержка редукции вестибулярного тонического рефлекса (ВТР) – с одной стороны и запаздывание выработки вестибулярного установочного рефлекса головы (ВУР) – с другой. Для торможения ВТР супруги Бобаты впервые внедрили в практику восстановительного лечения ДЦП систему «рефлексозапрещающих» укладок [26], основой которых является поза эмбриона. Их современные последователи распространили данный принцип на реабилитацию взрослых [27]. Например, при тренировке силы и выносливости мышц ноги на стороне гемипареза гомолатеральной руке во избежание реактивного усиления спастичности придаётся рефлексозапрещающее положение полусгибания и полупрпонации. В свою очередь, при аналогичных тренировках руки, гомолатеральное бедро ротируется кнаружи, а голень сгибается до тупого угла. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, потребовалось более полувека, чтобы элементарная пассивная гимнастика, использовавшаяся первоначально при лечении двигательных неврологических расстройств, превратилась в современную кинезитерапию. Постепенное накопление клинического опыта и научных знаний позволили сначала внедрить в реабилитационную практику эмпирически найденные приёмы возбуждения некоторых паретичных мышц, а затем дополнить их методиками включения в двигательную активность отдельных частей тела за счёт форсированного сокращения соседних уцелевших мышечных групп. Развитие главным образом советскими физиологами учения о функциональных системах и представлений о многоуровневой организации произвольных движений, на основе прирождённых и приобретённых двигательных программ позволило понять, что залогом успешного воссоздания элементарных функций, а также бытовых и трудовых навыков является умелое использование уцелевших элементов моторики, основанных на синкинезиях, отдельных рефлексах, а также инерционных и реактивных силах. При этом процесс перехода от синергии к волевому движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению. Следует подчеркнуть, что произвольное движение не сразу восстанавливается в полной мере, первоначально объединяются наиболее сохранные его компоненты, к которым впоследствии могут присоединиться и остальные элементы. Этот принцип позволяет рассчитывать на компенсацию нарушенных функции в редуцированном виде задолго до полной мобилизации всех её компонентов.