Мистика совпадения...

Принципы лечения запора Ю.О. Шульпекова В последние годы накоплен существенный объем данных по эффективности и безопасности различных слабительных средств, что позволило разработать ступенчатые алгоритмы выбора наиболее адекватного способа лечения запора. По длительности анамнеза запор подразделяют на острый (эпизодический), продолжительностью до 12 нед., и хронический, продолжительностью более 12 нед. Исходя из преимущественного механизма развития запора, можно выделить: запор с нормальным временем транзита содержимого по толстой кишке (в основе лежат механизмы дискоординированной перистальтики и/или недостаточный объем балластных веществ в кишечнике); запор с замедленным транзитом; запор по типу аноректального расстройства (или проктогенный). По причинам возникновения запоры можно подразделить на так называемые первичные (не связанные с системными заболеваниями или органическим поражением кишечника и наблюдающиеся как правило при функциональных кишечных расстройствах) и вторичные, обусловленные явными органическими изменениями кишечника, наблюдающиеся в рамках системной патологии, электролитных расстройств, как нежелательное действие лекарственных препаратов. Первичные (функциональные) запоры подразделяют на запор в рамках синдрома раздраженного кишечника с запором (С1 по «Римским критериям III», 2006), собственно функциональный запор (С3 по «Римским критериям III», 2006) и диссинергию мышц тазового дна (или анизмус, F3 по «Римским критериям III», 2006). Этиология и патогенез их полностью не изучены и рассматриваются как сложное взаимодействие наследственной предрасположенности, личностных особенностей, нарушений висцеральной чувствительности и воспалительных изменений в слизистой. Говоря о запоре, развившемся как следствие нерационального питания, недостаточного приема жидкости, недостаточной подвижности, некоторые авторы квалифицируют его как первичный, другие – как вторичный. Признаком запора с замедленным транзитом в большинстве случаев служит редкий стул (менее 3 раз/нед.) и редкие позывы на дефекацию, при этом консистенция кала может оставаться мягкой. Класси­ческие примеры запора с замедленным транзитом – нарушение стула у больных с диабетической полинейропатией, после массивной диареи или диуреза с выраженной потерей электролитов, а также у пациентов, принимающих лекарственные средства, вызывающие снижение моторики кишечника (например, верапамил, психотропные средства). Объективно подтвердить наличие замедленного кишечного транзита помогают исследование с рентгенопозитивными метками и/или сцинтиграфия кишечника. Методика первого исследования подразумевает пероральный прием капсулы, содержащей рентгенопозитивные метки. Спустя 5 дней проводится обзорная рентгенография брюшной полости и оценивается распределение меток по ходу толстой кишки. Задержка выведения меток с их распределением по ходу всей толстой кишки или преимущественно в правых отделах свидетельствует о замедленном транзите. Скопление меток в области ректосигмоидного перехода – о преобладании аноректальных нарушений. Для оценки транзита методом сцинтиграфии пациент принимает перорально капсулу, содержащую радиофармпрепарат, меченный технецием. Оболочка капсулы растворяется в начальных отделах толстой кишки, и в течение последующего времени оценивается время ее продвижения по кишечнику. Для проктогенного запора характерными симптомами являются длительное натуживание, чувство «препятствия, блока» в прямой кишке, необходимость «ручного вспоможения» для облегчения дефекации (поддержки тазового дна, ручного удаления кала). При этом стул или позывы на дефекацию могут быть ежедневными, а консистенция кала – различной. Наиболее частыми причинами проктогенного запора служат слабость мышц тазового дна, формирование ректоцеле – «кармана» передней стенки прямой кишки (обычно у женщин), поражение nervus pudendus в послеродовом периоде, а также функциональное расстройство – диссинергия мышц тазового дна (последнее заключается в нарушении расслабления лобково-прямокишечной мышцы, охватывающей прямую кишку в виде петли и создающей функциональный запирательный механизм; в момент дефекации эта «мышечная петля» должна расслабляться, что позволяет совершить дефекацию, а при нарушении расслабления лобково-прямокишечной мышцы пациент ощущает «препятствие» в прямой кишке.) Эти нарушения, постоянное сдерживание позывов на дефекацию а также болезненные патологические процессы в аноректальной области (воспаление геморроидальных узлов, трещины, пролапс слизистой оболочки) способствуют длительной задержке каловых масс в ампуле прямой кишки. Это ведет к снижению чувствительности слизистой оболочки ампулы, повышению ее комплайенса (толерантности к растяжению), формированию каловых камней и мегаректум. Наиболее часто подобные изменения развиваются у детей и пожилых пациентов. Объективно подтвердить проктогенный характер запора помогают физикальное исследование перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки с натуживанием (в ряде случаев помогает выявить нарушение расслабление лобково-прямокишечной мышцы), ректальная манометрия и электрография, тест экспульсии баллончика и дефекография. При ректальной манометрии анализируют, как меняется давление в баллончике, введенном в прямую кишку в момент «дефекации», а также при кашле и прочих провокационных пробах. Метод помогает установить диагноз диссинергии мышц тазового дна. Несложный тест экспульсии баллончика подразумевает оценку времени, которое затрачивает пациент на «освобождение» прямой кишки от веденного туда баллончика объемом 50 мл, заполненного теплой водой. В норме оно составляет не более 5 минут. Учитывая влияние психогенных факторов, во время исследования пациент должен находиться в отдельной комнате. Дефекография, которую проводят с помощью рентгенографии с бариевым контрастом или магнитно-резонансной методики, позволяет с помощью серии снимков проанализировать процесс расслабления лобково-прямокишечной мышцы, положение других мышц тазового дна во время эвакуации контрастного вещества при «дефекации». Если пациент предъявляет жалобы на наличие запора, следует сначала установить, что он под этим подразумевает. При обследовании с целью установления причины запора помимо проведения стандартного физикального осмотра необходимо обратить внимание на наличие признаков депрессии или тревоги, лекарственный анамнез, провести исследование перианальной области и per rectum. Лабораторные исследования должны включать общий анализ крови (исключение анемии, лейкоцитоза, оценка СОЭ), биохимический анализ крови (оценка уровня глюкозы, электролитов и др.), оценку функции щитовидной железы, анализ кала на скрытую кровь. На основании данных этих исследований решается вопрос о необходимости более углубленного обследования. При выявлении так называемых симптомов тревоги (лихорадки, видимой примеси крови в кале, похудания, анемии, лейкоцитоза, ускорения СОЭ, пальпируемого образования в животе, возникновения симптомов впервые в возрасте старше 45 лет) показано проведение колоноскопии или ирригоскопии, дополненной сигмоскопией. Эндоскопическое исследование показано всем лицам старше 45 лет, учитывая повышенный риск опухоли толстой кишки. Пациентам пожилого возраста также целесообразно проводить обзорную рентгенографию брюшной полости с целью выявления признаков калового завала, мегаколон, осложнений стеркорального колита. Принципы лечения запора. Общие рекомендации для пациентов, страдающих запором, включают: существенно уменьшить употребление кофеинсодержащих напитков и алкоголя, которые усиливают дегидратацию каловых масс; увеличить потребление пищевых волокон в виде отрубей (от 1–2 до 6–8 столовых ложек в день), овощей и фруктов. Богаты пищевыми волокнами морская капуста, агар-агар, семя льна, бобы, горох, мука грубого помола, соя, овсяные хлопья, миндаль, шиповник, лесные орехи, малина. Высокое содержание пищевых волокон способствует раздражению механорецепторов кишечника, нарастанию популяции молочнокислых микроорганизмов и продукции карбоновых кислот, обладающих послабляющим действием. Оптимальное содержание пищевых волокон в суточном рационе составляет 20–30 г. В ряде случаев высокое содержание пищевых волокон в пище противопоказано (см. ниже); увеличить потребление жидкости до 1,5–2 л/сут.; поддерживать двигательную активность (ходьба не менее 30 мин/сут.); обучение правильному «ритуалу дефекации», что, в частности, подразумевает выделение достаточного времени для посещения туалета в утренние часы. Завтрак пациента, страдающего запором, должен быть достаточно плотным и содержать продукты, богатые жирами (например, яичница с беконом, каша с маслом). Такой завтрак способствует стимуляции нормального гастро-колитического рефлекса с позывом на дефекацию. Если в силу каких-то причин пациент не придерживается лечебной диеты, целесообразно прибегнуть к назначению лекарственных препаратов на основе пищевых волокон. Обычно они содержат компоненты растений – псиллиума, подорожника, испагулы, сливы, фруктов и ягод, богатых пектином, а также синтетические волокна – метилцеллюлозу, поликарбофил. В лечении запора с успехом применяются продукты функционального питания, содержащие Bifidumbacteri­um infantis, longum, animalis DN–173 010 (ActiRegularis). Если установлено, что запор имеет вторичный характер, необходимо проводить лечение основного заболевания, послужившего причиной его развития. Для лечения первичного и вторичного запора с замедленным или нормальным транзитом предложены алгоритмы (рис. 1 и 2). Данные алгоритмы разработаны на основании накопленных данных по эффективности и безопасности различных немедикаментозных подходов и слабительных средств. Рис. 1. Алгоритм лечения запора с замедленным транзитом [5] Слабительные средства, рекомендованные для длительного лечения запора, представлены препаратами полиэтиленгликоля (макроголя), лактулозы и магния гидроксидом. В последние годы получены результаты многочисленных исследований, в которых убедительно показана их эффективность и высокая безопасность при длительном приеме. Полиэтиленгликоль 4000 и 3350 и лактулоза относятся к классу осмотических слабительных. Рис. 2. Алгоритм лечения запора с нормальным транзитом [9] Молекулы полиэтиленгликоля, представляющие собой линейные полимеры, активно привлекают и связывают воду в просвете кишечника, что сопровождается увеличением объема кала, смягчением его консистенции и облегчением продвижения каловых масс. Время наступления слабительного эффекта – через 24–48 ч после приема препарата. В исследованиях доказано, что даже на фоне многомесячного приема полиэтиленгликоля 4000 не отмечается нарушений пищеварения и всасывания, негативных изменений гистологических параметров. После отмены препарата в течение некоторого времени может сохраняться эффект поддержания нормального стула – последействие. Возможные побочные эффекты препаратов полиэтиленгликоля – боль в животе, преходящая диарея. Принцип действия лактулозы заключается в привлечении молекул воды по осмотическому градиенту, стимуляции роста популяции молочнокислых бактерий и выработки карбоновых кислот, что способствует проявлению слабительного действия. Время наступления слабительного эффекта составляет от нескольких часов до 48 ч. Имеются результаты многочисленных исследований, характеризующих эффективность и хорошую переносимость лактулозы даже при многомесячном приеме. Возможные побочные эффекты лактулозы – боли в животе и метеоризм, в отдельных случаях – тошнота, рвота, анорексия (отсутствие аппетита). При применении в течение 6 мес. и более необходим контроль уровня электролитов в сыворотке крови. Препараты полиэтиленгликоля и лактулозы можно назначать при беременности и грудном кормлении. Магнезиальное молочко (магния гидроксид) обладает одновременно свойствами осмотического и стимулирующего слабительного и также может назначаться длительно (на ночь), под контролем переносимости. При неэффективности осмотических слабительных их можно комбинировать с прокинетиками, желчегонными средствами, минеральными водами, содержащими магний. Если у пациента наблюдается длительная задержка стула (более 4 дней), к лечению осмотическими слабительными целесообразно присоединять эпизодический или курсовой прием стимулирующих слабительных. Современные стимулирующие слабительные, одобренные международными гастроэнтерологическими сооб­ществами и FDA, представлены препаратами бисакодила и сенны. Принцип действия стимулирующих слабительных заключается в раздражении хеморецепторов слизистой оболочки кишечника, что приводит к повышению секреции воды и электролитов и усилению перистальтической активности. Современная лекарственная форма бисакодила для приема внутрь представлена таблетками, покрытыми специальной рН-чувствительной оболочкой на основе полимеров Eudragit, которая обеспечивает высвобождение действующего вещества в начальных отделах толстой кишки. Это позволяет избежать действия бисакодила на тонкую кишку и вмешательства в процессы пищеварения. Бисакодил, покрытый рН-чувствительной оболочкой или в виде ректальных свечей, можно назначать эпизодически или курсами продолжительностью до 14 дней. Курсовое лечение может оказывать своеобразное «обучающее действие» на кишечник. Результаты крупных рандомизированных исследований по эффективности и безопасности бисакодила при курсовом назначении получены для лекарственной формы с рН-чувствительной оболочкой. Препараты на основе сенны (Senna alexandrina, Cassia angustifolia) применяются в медицине не одно столетие; они широко используются и сегодня в силу своей эффективности и доступности с экономической точки зрения. В качестве фармацевтического сырья для изготовления препаратов сенны используются листья кассии, известные также как «александрийский лист» – это название объясняется тем, что раньше сенну ввозили в Россию через египетский порт Александрию. Действующие вещества, содержащиеся в растении, представлены «сеннозидами» – антрагликозидами и антрахинонами реином, эмодином, алоэ-эмодином и другими. Эти соединения раздражают хеморецепторы толстой кишки и вызывают усиление перистальтической активности. Некоторые алкалоиды сенны проявляют антихолинэстеразную активность [14]. Слабительное действие проявляется спустя 8–10 ч после приема внутрь. Cеннозиды несут очень низкий риск токсических эффектов и не повышают риск развития опухолей пищеварительной системы различного типа. В эксперименте на крысах, постоянно принимавших сеннозиды в течение 2 лет в разных дозах (до 300 мг на 1 кг веса в сутки), были показаны преходящие изменения морфологии почек и толстой кишки: базофилия и отложения пигмента в канальцах, небольшие явления гиперплазии эпителия кишечника, которые разрешались после отмены сеннозидов. Изменений со стороны других органов и систем не отмечено. Сеннозиды не проявляли канцерогенного действия у крыс даже после двухлетнего ежедневного употребления в дозе 300 мг на 1 кг веса в сутки. Несмотря на представленные ранее сведения о возможном генотоксическом действии эмодина и алоэ-эмодина, на основании последующих многочисленных исследований генотоксическая активность антрагликозидов и антрахинонов в культурах бактерий и клеток млекопитающих охарактеризована как слабая. Неидентифицированные компоненты, входящие в состав средств из неочищенной сенны, проявляли невысокую, но дозозависимую мутагенность в культуре сальмонелл, которая была расценена как биологически значимая. Предположительно мутагенными компонентами являются флавоноиды. Авторы делают вывод о предпочтительном использовании гликозидов очищенной сенны перед экстрактами из неочищенной сенны [8]. Анализ научных публикаций позволяет сделать вывод об отсутствии убедительных доказательств того, что частое и даже хроническое применение очищенного экстракта сенны влечет за собой структурные и/или функциональные повреждения кишечных нервных сплетений или гладкой мускулатуры. Имеющиеся данные не дают оснований предполагать наличие у препаратов, содержащих сеннозиды генотоксического потенциала [3,8,10,11,15]. Длительное применение препаратов сенны может провоцировать развитие псевдомеланоза толстой кишки – отложения пигмента в макрофагах подслизистого слоя. В настоящее время отсутствуют свидетельства того, что псевдомеланоз следует рассматривать как предрак или признак дегенеративных изменений кишечной стенки [4,6–8,12]. В крупном популяционном исследовании Hungarian Case-Control Surveillance System of Congenital Abnormalities (HCCSCA), проведенном в 1980–1996 гг., на фоне применения сенны при запоре беременных нарастания частоты врожденных уродств плода не отмечено [1]. Сенну нередко включают в состав растительных комбинированных слабительных, в том числе биологически активных добавок. При их применении следует учитывать возможность потенцирования эффектов разных компонентов. Хороший эффект получен при применении комбинации сенны с докузатом после хирургических вмешательств на органах таза [13]. Предложено применение половинных дозы сенны и полиэтиленгликоля в качестве альтернативного способа подготовки к исследованиям кишечника. Включение в схему подготовки сенны позволяет уменьшить количество принимаемого полиэтиленгликоля и тем самым снизить вероятность нежелательных диспепсических явлений [2]. Препарат сенны, в наибольшей степени отвечающий современным требованиям безопасности, – таблетки Сенаде. Стандартизованный сухой экстракт сенны, входящий в их состав, содержит строго определенную долю сеннозидов и не включает смолистых и других веществ, которые могут вызывать нежелательные побочные эффекты – недомогание, рвоту, вздутие и колики. Однако данные вещества часто присутствуют в отварах и настоях сенны. Отсутствие посторонних растительных компонентов в составе Сенаде позволяет избежать риска генотоксического действия. Препарат не следует принимать ежедневно более 2 недель подряд. Побочные действия могут включать боль в животе, диспепсические расстройства. При длительном применении и передозировке возможны нарушения электролитного обмена, описаны случаи альбуминурии и гематурии, кожной сыпи. Терапевтическая ниша изолированного применения стимулирующих слабительных – лечение острого («ситуационного») запора, связанного с изменением образа жизни и питания, постельным режимом, оперативными вмешательствами и болезненными процессами в области ануса, в послеродовом периоде. В подобных случаях назначение стимулирующих средств позволяет добиться быстрого эффекта и мягкой или полужидкой консистенции стула без существенного увеличения его объема, что особенно важно при болезненных процессах в области прямой кишки. Рекомендованная продолжительность применения стимулирующих слабительных не превышает 14 дней подряд. Любые стимулирующие слабительные следует назначать с осторожностью при наличии патологии сердечно-сосудистой системы, нарушений электролитного обмена, а также пациентам с тревожными расстройствами. При наличии запора по типу аноректального расстройства обсуждается индивидуальный план лечения. В ряде случаев показано хирургическое вмешательство. При диссинергии мышц тазового дна оптимальным является проведение biofeedback–терапии, позволяющей устранить это функциональное расстройство с помощью специальной техники обучения.