Продолжаем изучать лечебную гимнастику

Лечебная гимнастика при остеохондрозе позвоночника. Часть 6: упражнения для укрепления мышц позвоночника и борьба с рефлекторной плечелопаточной контрактурой

К. Б. Петров, Н.А. Ивонина 
Новокузнецкий институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедра лечебной физкультуры и физиотерапии (Новокузнецк, Россия)

РЕЗЮМЕ

Рассмотрены упражнения лечебной гимнастики, направленные на укрепление автохтонной мускулатуры шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также оригинальные приёмы для борьбы с рефлекторной плечелопаточной контрактурой. В их основе лежат принципы проприоцептивной активации, стретчинга, постизометрической и постреципрокной релаксации мышц. Кроме того, использован новый метод тонизации мышц при помощи координаторных синкинезий.

Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, дорсопатия, мышцы, реабилитация, стретчинг, постизометрическая релаксация, проприоцептивная активация, синкинезии.
Therapeutic gymnastics with dorsopathy Part 6:
exercises for strengthening spinal muscles and struggle against reflectoral mechanism contracture
K.B. Petrov, N.A. Ivonina

Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians – Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Department of physical therapy (Novokuznetsk, Russia)

Summary

Exercises of therapeutic gymnastics aimed at strengthening the autochthonous musculature of the cervical, thoracic and lumbar spine, as well as original methods for fighting reflex humeropathy contracture, are considered. They are based on the principles of proprioceptive activation, stretching, post-isometric and post-stimulation muscle relaxation. In addition, a new method of toning muscles using coordinative synkinesis was used.

Key words: dorsopathy, muscle, rehabilitation, stretching, post-isometric relaxation, proprioceptive activation, synkinesis.

В предыдущих статьях этого цикла были изложены основные задачи двигательной реабилитации при обострении остеохондроза позвоночника [2], включающие борьбу с распространённой и ограниченной миофиксацией [1,3]. Настоящая работа посвящена мероприятиям по стабилизации поражённого позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), укреплению мышц позвоночника, а также приёмам восстановления подвижности плечевого сустава при его рефлекторной контрактуре.

Число повторений каждого из нижеописанных упражнений – 5-10.

1. Упражнения для целенаправленной тренировки мышц ПДС

1.1. Тонизация сегментарных мышц позвоночника с помощью их проприоцептивной активации локальным давлением гимнастической палки

Исходное положение: чаще всего стоя, гимнастическая палка устанавливается в шейном (рис. 1а), грудном (рис1б) или поясничном (рис 1в) отделе позвоночника на межостистый промежуток заинтересованного ПДС (как правило, он шире и болезненнее остальных). Пациент прочно удерживает палку руками и оказывает давление ей на позвоночник в течение 10 -15 секунд. После кратковременного (3-6 секунд) отдыха упражнение повторяется.

Рис. 1. Тренировка сегментарных мышц с помощью их проприоцептивной активации локальным давлением гимнастической палки. Обозначения: а – в шейном отделе позвоночника, б – в грудном отделе позвоночника, в – в поясничном отделе позвоночника

Примечание. Для уменьшения болезненности палку можно предварительно обмотать полотенцем.

1.2. Тонизация сегментарных мышц поясничного отдела позвоночника методом проприоцептивной активации в положении лёжа

Исходное положение: лёжа на спине на кушетке, под межостистый промежуток заинтересованного ПДС (как правило, он шире и болезненнее остальн ых) подложена гимнастическая палка. Пациент сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах под углом 90^о и отрывает крестец от кушетки, так, чтобы весь вес нижней части тела приходился на гимнастическую палку. Поза сохраняется 5-10 секунд. Затем следует кратковременный отдых (рис. 2).

Рис. 2. Тонизация сегментарных мышц поясничного отдела позвоночника методом проприоцептивной активации в положении лёжа

Примечание: помимо рефлекторного напряжения мышц ПДС это упражнение способствует тренировке брюшного пресса.

1.3. Тонизация сегментарных мышц грудного и верхне-поясничного отделов позвоночника с помощью их проприоцептивной активации локальным давлением

Исходное положение: лёжа на животе, на область заинтересованного ПДС накладывается небольшой груз весом 1-2 килограмм (например, кольцо от разборной гантели). Пациент делает акцент дыхания на заинтересованный участок позвоночника, стараясь «приподнять груз мышцами», задерживая при этом дыхание на несколько секунд. После кратковременного отдыха упражнение повторяется (рис. 3а).

Примечание: вместо груза можно использовать давление пальцами методиста с аналогичным усилием (рис. 3б).

Рис. 3. Тонизация сегментарных мышц грудного и верхне-поясничного отделов позвоночника с помощью их проприоцептивной активации локальным давлением. Обозначения: а – отягощение с использованием груза, б – отягощение с использованием руки инструктора

1.4. Целенаправленная тренировка околопозвоночных мышц шеи при помощи язычно-шейных синкинезий

Исходное положение: стоя или сидя. Упражнение выполняется в две фазы.

1-я фаза: пациент открывает рот и максимально высовывает язык, что приводит к рефлекторному отклонению головы назад. Для воздействия на мышцы верхне-шейного отдела кончик языка загибается кверху (рис. 4а-1), средне-шейного - располагается горизонтально (рис. 4а-2) и нижне-шейного – отклоняется книзу (рис. 4а-3). Заданная поза сохраняется в течение нескольких секунд.

Рис. 4. Целенаправленная тренировка околопозвоночных мышц шеи при помощи язычно-шейных синкинезий. Обозначения: а – первая фаза упражнения, б – вторая фаза упражнения, 1 – положение языка при воздействии на верхне-шейный отдел позвоночника, 2 – положение языка при воздействии на средне-шейный отдел позвоночника, 3 – положение языка при воздействии на нижне-шейный отдел позвоночника

2-я фаза: пациент закрывает рот, прикусывая зубы «на коренные», и кончиком языка прикасается к мягкому небу. При этом рефлекторно напрягаются вся мускулатура передней поверхности шеи, подбородок приближается к щитовидному хрящу, а шейный отдел позвоночника кифозируется (рис. 4б); разгибатели шеи и головы расслабляются и растягиваются. После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

Примечание: с целью тренировки мускулатуры, например, при нестабильности ПДС рекомендуется быстрый темп с максимальным произвольным напряжением; с целью релаксации мышц упражнение проводится в медленном темпе с умеренным напряжением.

2. Упражнения для частично целенаправленной тренировки мышц позвоночника
2.1. Тренировка шейно-затылочных мышц и мышц гортани при помощи шейно-челюстных синкинезий

Исходное положение: сидя или стоя. Упражнение выполняется в две фазы.

1-я фаза: пациент делает вдох, выдвигает нижнюю часть вперёд и натягивает нижнюю губу на её резцы, что способствует лордозированию шейного отдела позвоночника и изометрическому напряжению гортано-глоточной мускулатуры (рис. 5а).

2-я фаза: больного просят, как бы «надеть» верхнюю челюсть на нижнюю, то есть попытаться закрыть рот с помощью верхней челюсти. Это вызывает рефлекторное движение головы в виде кивка вперёд и изометрическое напряжение шейно-затылочных мышц (рис. 5б).

Рис. 5. Тренировка шейно-затылочных мышц и мышц гортани при помощи шейно-челюстных синкинезий. Обозначения: а – первая фаза упражнения, б – вторая фаза упражнения

Примечание: выполнение упражнения в быстром темпе и с максимальным напряжением способствует укреплению сегментарной м ускулатуры и коррекции гипермобильности ПДС, а в медленном - постизометрической релаксации мышц и ликвидации соматических дисфункций верхне-шейных ПДС.

2.2. Тренировка сегментарных мышц шеи в положении стоя с грузом на голове

Исходное положение: стоя, на темени лежит небольшая подушечка, сверху ставится и удерживается обеими руками гиря (ядро) весом 3 - 5 кг, челюсти сжаты, прикус - на коренные зубы, подбородок прижат к шее, затылок отклонён назад и кверху. Пациент медленно ходит по комнате с грузом, пытаясь сохранить заданную осанку (рис. 6).

Рис. 6. Тренировка сегментарных мышц шеи в положении стоя с грузом на голове

2.3. Тренировка мышц поясницы в положении стоя на коленях

Исходное положение: стоя на коленях, инструктор фиксирует голени. Пациент отклоняет туловище вперёд, не сгибаясь при этом в поясничном отделе, и стараясь не усиливать поясничный лордоз; наклон осуществляется за счёт коленных суставов. Это упражнение, помимо отягощения ишиокруральной мускулатуры, способствует постуральному напряжению поясничных мышц (рис. 7).

Рис. 7. Тренировка мышц поясницы в положении стоя на коленях

3. Упражнения для купирования рефлекторной плечело паточной контрактуры методами постизометрической релаксации и стретчинга

3.1. Мобилизация плечевого сустава в направлении внутренней ротации в положении лёжа на животе при болевом синдроме низкой интенсивности

Исходное положение: лёжа на животе на кушетке, предплечье больной руки заведено за спину и уложено на ипсилатеральную ягодицу ладонью вверх. Методист стоит сбоку от кушетки и фиксирует ладонь больного руками.

Первая фаза: пациент пытается сместить свою ладонь вниз против сопротивления инструктора в течение 10 - 15 секунд (рис. 8а).

Вторая фаза: методист пассивно, насколько позволяет болевой синдром, перемещает ладонь больного вверх, ближе к лопаткам и фиксирует её в достигнутом положении. (рис. 8б).

Рис. 8. Мобилизация плечевого сустава в направлении внутренней ротации в положении лёжа на животе при болевом синдроме низкой интенсивности. Обозначения: а – первая фаза упражнения, б – вторая фаза упражнения

После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

3.2. Мобилизация плечевого сустава в направлении внутренней ротации в положении лёжа на животе при болевом синдроме высокой интенсивности

Исходное положение: лёжа на животе на кушетке. В отличии от предыдущего случая, пациент, как правило, не может завести больную руку за спину, поэтому её супинированная кисть подложена под ипсилатеральное бедро чуть ниже паха. Методист стоит сбоку от кушетки, одной рукой он фиксирует лопатку заинтересованной конечности, другой - локоть.

Первая фаза: больной оказывает давление локтем кверху против сопротивления инструктора в течение 10 - 15 секунд (рис. 9а).

Вторая фаза: методист осторожно, насколько позволяет болевой синдром, отклоняет локоть книзу и фиксирует его в достигнутом положении (рис. 9б).

Рис. 9. Мобилизация плечевого сустава в направлении внутренней ротации в положении лёжа на животе при болевом синдроме высокой интенсивности. Обозначения: а – первая фаза упражнения, б – вторая фаза упражнения

После кратковременного отдыха упражнение повторяется.

Примечание: при снижении болевого синдрома до умеренного больной получает возможность уложить супинированное предплечье себе на ягодицу. Остальная последовательность выполнения упражнения прежняя (рис. 10).

Рис. 10. Вариант мобилизация плечевого сустава в направлении внутренней ротации в положении на животе при некотором стихании болевого синдрома

3.3. Аутомобилизация плечевого сустава в направлении внутренней ротации

Исходное положение: стоя, больная рука заведена за спину, предплечье смещено краниально на сколько это возможно без боли, локоть слега отведён в сторону. Пациент самостоятельно осуществляет гиперпронацию предплечья и кисти, смещая свой локоть в дорзо-вентральном, а кисть – в краниальном направлении. Поддерживаемое в течение 10 секунд усилие повторяется после кратковременного отдыха (рис. 11).

Рис. 11. Аутомобилизация плечевого сустава в направлении внутренней ротации

3.4. Мобилизация внутренних ротаторов плеча в положении лёжа на спине

Исходное положение: лёжа на спине, ноги полусогнуты, стопы на опоре. Больная рука отведена на сколько это возможно в плечевом суставе и согнута под углом 90^о – в локтевом. Плечо покоится на небольшой подушечке, предплечье направлено краниально. Одна рука методиста, находящегося со стороны больной руки, фиксирует дистальные отделы предплечья, другая – плечевой сустав.

Первая фаза: больной делает вдох и, задержав дыхание, в течение 10 - 15 секунд производит внутреннюю ротацию плеча, пытаясь перевести предплечье из краниального положения в каудальное. Методист активно препятствует этой попытке (рис. 12а).

Вторая фаза: во время расслабления больного инструктор усиливает вращение плеча кнаружи, растягивая тем самым внутренние ротаторы плечевого сустава (рис. 12б).

Рис. 12. Мобилизация внутренних ротаторов плеча в положении лёжа на спине. Обозначения: а – первая фаза упражнения, б – вторая фаза упражнения

Из достигнутого нового положения упражнение повторяется.

Примечание: Упражнение может выполняться в режиме аутомобилизации. Исходное положение больного прежнее. Одна или обе руки удерживают гантели весом 2-4 килограмма, которые выполняют роль отягощения в направлении наружной ротации в течение 30-60 секунд. Затем следует кратковременный отдых, при этом руки с гантелями располагаются на кушетке на уровне бёдер (рис. 13).

Рис. 13. Аутомобилизация внутренних ротаторов плеча в положении лёжа на спине с гантелями

3.5. Мобилизация наружных ротаторов плеча в положении лёжа на спине

Исходное положение пациента и инструктора такое же, как и в предыдущем упражнении (пункт 3.4.) с той разницей, что предплечья больного направлено каудально. Фазы выполнения приёма прежние (рис. 14).

Рис. 14. Мобилизация наружных ротаторов плеча в положении лёжа на спине

Примечание: в режиме аутомобилизации исходное положение больного прежнее. Одна или обе руки удерживают гантели весом 2-4 килограмма, которые выполняют роль отягощения в направлении внутренней ротации в течение 30-60 секунд. Затем следует кратковременный отдых, во время которого руки с гантелями располагаются по краям кушетки на уровне бёдер (рис. 15).

Рис. 15. Аутомобилизация наружных ротаторов плеча в положении лёжа на спине с гантелями

4. Противосодружественные упражнения для купирования рефлекторной плечелопаточной контрактуры

4.1. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава («плечелопаточного ритма») в направлении отведения плеча с использованием противосодру жественного движения

Исходное положение: больной сидит на высокой кушетке, тренируемая конечность согнута под прямым углом в локтевом суставе, плечо приведено, предплечье супинировано. Методист стоит лицом к пациенту позади его спины и обнимает снизу своей ладонью локоть поражённой руки. Больной пытается отводить плечо, все время оказывая давление локтем на ладонь инструктора, которая сопровождает его по мере отведения в плечевом суставе (рис. 16).

Рис. 16. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава в направлении отведения плеча с использованием против-содружественного движения. Обозначения: а – начало упражнения, б – окончание упражнения

Примечание: в одних случаях элиминировать содружественные движения лопатки удаётся, когда пациент оказывает давление локтем на ладонь инструктора по направлению длиника своей плечевой кости, в других - при давлении в вентро-дорзальном направлении.

4.2. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава («плечелопаточного ритма») в направлении наружной ротации с использованием рефлексов равновесия

Исходное положение: стоя, локти прижаты к туловищу, предплечья согнуты под прямым углом, ладони супинированы. Пациент осуществляет наружную ротацию в плечевых суставах и, стараясь избежать усиления поясничного лордоза, делает попытку упасть вперёд. Стоящий сзади инструктор страхует больного от неконтролируемой потери равновесия, удерживая его за крылья подвздошных костей (рис. 17).

Рис. 17. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава в направлении наружной ротации с использованием рефлексов равновесия

4.3. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава («плечелопаточного ритма») в направлении отведения плеча с использованием рефлекса равновесия

Исходное положение: пациент сидит на высокой кушетке, его предплечья согнуты в локтевых суставах и покоятся на коленях. Специалист по ЛФК располагается со стороны поражённой руки, чуть сзади от больного; одна рука инструктора лежит на основании его шеи, другая - фиксирует локоть. Неожиданно м етодист делает резкое движение обеими руками, пытаясь повалить пациента на одноименный бок. В ответ на это больной непроизвольно отводит руку в плечевом суставе, как бы пытаясь при падении опереться на собственное предплечье (рис. 18).

Рис. 18. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава в направлении отведения плеча с использованием рефлекса равновесия

В последующем, когда эффект внезапности уже исчерпан, инструктор указывает сидящему больному область на поверхности кушетки в некотором расстоянии сбоку от его бедра со стороны тренируемой руки и наклоняет его корпус в эту сторону, побуждая пациента попасть локтем в намеченную точку. При повторении приёма «точка приземления» смещается всё дальше и дальше в сторону от больного (рис. 19).

Рис. 19. Нормализация двигательного стереотипа плечевого сустава в направлении отведения плеча попаданием в заданную точку локтем при боковом наклоне туловища. Обозначения: а – «точка приземления»

Литература

1. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 343 с.
2. Петров К.Б. Лечебная гимнастика при остеохондрозе позвоночника. Часть 2: клинико-патофизиологические особенности остеохондроза позвоночника с позиции врача лечебной физкультуры. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2017 – № 3. – С. 37-42.
3. Попелянский Я.Ю., Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Третьяков В.П., Подольская М.А. Миофиксации в пато- и саногенезе поясничного остеохондроза. // ж. Невропатол. и психиатр. - 1984. - Т. 84. - № 4. - С.503 - 507.