Вернемся к теме этих заметок.
Даже, если взять за скобки возможные подтасовки, какие выводы можно делать из усреднено-вероятностных РКИ. Что вероятность получения на большой выборке пациентов терапевтического эффекта от препарата А, настолько-то процентов выше, чем от препарата В (или плацебо). Но это абсолютно не означает, что данного конкретного больного это лучший препарат выбора, да и, вообще, показан.
Если большие статистические исследования покажут, что вероятность выйти замуж у блондинок выше, среди них меньше одиноких, ещё не значит, что всем женщинам надо перекрашивать волосы в белый цвет. Что для всех такой цвет наилучший.
Но такой подход «доказательства» препаратов настолько стал привычен, узаконен, что приводит порой к совершенно парадоксальным исследованиям. К примеру, чувствительность штаммов патогенных бактерий, в частности, хламидий к различным антибиотикам оценивалась в обширных усреднено-вероятностных (РКИ) многоцентровых исследованиях. Когда существенно проще и достоверно эту чувствительность можно определять в прямых микробиологических исследованиях, как in vitro так и in vivo.
Или солидная AstraZeneca, крупный производитель статинов, инициировала масштабное эпидемиологическое исследование, стоимостью не один десяток миллионов долларов, по всем правилам EBM, длительного приема статинов 17 802 практически здоровыми мужчинами и женщинами без признаков гиперхолестеринемии (!) [10]. Дескать, в качестве профилактики сердечно-сосудистых событий. Использовав при этом, в качестве отправного показателя, С-реактивный белок. Абсолютно, в данном случае, неспецифического, в разы увеличивающегося при любом воспалении. При врастании ногтя на большом пальце ноги, к примеру. Более удобного маркера для получения нужного результата и увеличения продаж придумать сложно.
Вообще, в эпоху EBM резко возросла мода на огромные эпидемиологические исследования. Польза от ряда которых была разве только для улучшения финансового положения исследователей.
К примеру, сколько было эпидемиологических исследований о вреде избытка в пище соли. И вдруг появляется многолетнее, обширное на более чем 8000 человек американо-израильское эпидемиологическое исследование, с прямо противоположными результатами [11]. Что смертность растет не при избытке в пище поваренной соли, а при её недостатке.
На самом деле для подавляющего большинства людей неважно насколько они любят или не любят селедочку, соленные огурцы. При нормально работающем водно-солевом гомеостазе, увеличении по необходимости или снижении секреции гормона альдостерона и др. организм прекрасно поддерживает необходимую концентрацию ионов натрия. Растворимость в водных растворах хлорида натрия такая, что с мочой его может быть выведено значительно больше, чем человек способен съесть. И только незначительному проценту людей при каких-либо нарушениях водно-солевого баланса нужно регулировать поступление хлорида натрия с пищей.
Выводы.
Будущее, в любом случае, за настоящей медицинской наукой, за патофизиологическим подходом, со всеми его механизмами и причинно-следственными связями, корреляцией (контролем) клинически результатов с соответствующими суррогатными показателями. И это будущее надо step by step усиленно приближать, а не отрицать. Но когда головы, в основном, забиваются усредненной вероятностью, когда основным признаком думающего врача стало: «способность к критическому анализу, правильно ли рандомизация была проведена и по тем ли статистическим стандартам обсчёт результатов проведен» - это будущее всё дальше отодвигается.
http://www.medlinks.ru/article.php?sid=84640
Даже, если взять за скобки возможные подтасовки, какие выводы можно делать из усреднено-вероятностных РКИ. Что вероятность получения на большой выборке пациентов терапевтического эффекта от препарата А, настолько-то процентов выше, чем от препарата В (или плацебо). Но это абсолютно не означает, что данного конкретного больного это лучший препарат выбора, да и, вообще, показан.
Если большие статистические исследования покажут, что вероятность выйти замуж у блондинок выше, среди них меньше одиноких, ещё не значит, что всем женщинам надо перекрашивать волосы в белый цвет. Что для всех такой цвет наилучший.
Но такой подход «доказательства» препаратов настолько стал привычен, узаконен, что приводит порой к совершенно парадоксальным исследованиям. К примеру, чувствительность штаммов патогенных бактерий, в частности, хламидий к различным антибиотикам оценивалась в обширных усреднено-вероятностных (РКИ) многоцентровых исследованиях. Когда существенно проще и достоверно эту чувствительность можно определять в прямых микробиологических исследованиях, как in vitro так и in vivo.
Или солидная AstraZeneca, крупный производитель статинов, инициировала масштабное эпидемиологическое исследование, стоимостью не один десяток миллионов долларов, по всем правилам EBM, длительного приема статинов 17 802 практически здоровыми мужчинами и женщинами без признаков гиперхолестеринемии (!) [10]. Дескать, в качестве профилактики сердечно-сосудистых событий. Использовав при этом, в качестве отправного показателя, С-реактивный белок. Абсолютно, в данном случае, неспецифического, в разы увеличивающегося при любом воспалении. При врастании ногтя на большом пальце ноги, к примеру. Более удобного маркера для получения нужного результата и увеличения продаж придумать сложно.
Вообще, в эпоху EBM резко возросла мода на огромные эпидемиологические исследования. Польза от ряда которых была разве только для улучшения финансового положения исследователей.
К примеру, сколько было эпидемиологических исследований о вреде избытка в пище соли. И вдруг появляется многолетнее, обширное на более чем 8000 человек американо-израильское эпидемиологическое исследование, с прямо противоположными результатами [11]. Что смертность растет не при избытке в пище поваренной соли, а при её недостатке.
На самом деле для подавляющего большинства людей неважно насколько они любят или не любят селедочку, соленные огурцы. При нормально работающем водно-солевом гомеостазе, увеличении по необходимости или снижении секреции гормона альдостерона и др. организм прекрасно поддерживает необходимую концентрацию ионов натрия. Растворимость в водных растворах хлорида натрия такая, что с мочой его может быть выведено значительно больше, чем человек способен съесть. И только незначительному проценту людей при каких-либо нарушениях водно-солевого баланса нужно регулировать поступление хлорида натрия с пищей.
Выводы.
Будущее, в любом случае, за настоящей медицинской наукой, за патофизиологическим подходом, со всеми его механизмами и причинно-следственными связями, корреляцией (контролем) клинически результатов с соответствующими суррогатными показателями. И это будущее надо step by step усиленно приближать, а не отрицать. Но когда головы, в основном, забиваются усредненной вероятностью, когда основным признаком думающего врача стало: «способность к критическому анализу, правильно ли рандомизация была проведена и по тем ли статистическим стандартам обсчёт результатов проведен» - это будущее всё дальше отодвигается.
http://www.medlinks.ru/article.php?sid=84640
Комментариев нет:
Отправить комментарий