22 ноября 2018 г.

Врачам...и не только - будет интересно.

А.Ф. СОКОЛ1, д.м.н., профессор, Р.В. ШУРУПОВА2, д.соц.н., профессор
1 Израильская независимая академия развития науки
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет)
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
МЕХАНИЗМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК:
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Обсуждаются социологические аспекты психологических механизмов врачебных ошибок. Приведены особенности вра-
чебных ошибок нашего времени. На основании концепции и исследований лауреата Нобелевской премии Даниэля
Канемана изложены характеристики условных мыслительных cистем (Система 1 и Система 2). Применительно к клиниче-
ской практике описаны варианты когнитивных ошибок по Д. Канеману (когнитивная иллюзия; ошибочная когерентность;
когнитивная легкость; эвристика доступности; эффект подмены; ошибки репрезентативности; эффект прайминга; ошибки
экспертов). Психология врачебных ошибок является медико-социальной проблемой.
Ключевые слова: мыслительные системы, когнитивные ошибки врачей.
A.F. SOKOL1, MD, Prof., R.V. SHURUPOVA2, Dr.sc.soc, Prof.
1 Israeli Independent Academy for Development of Sciences; 2 Sechenov First Moscow State Medical University
PSYCHOLOGICAL MECHANISMS OF MEDICAL ERRORS: SOCIOLOGICAL ASPECTS
Sociological aspects of psychological mechanisms of medical errors are discussed. Features of medical errors of our time are
given. On the basis of the concept and researches of the Nobel Prize laureate D. Kahneman characteristics of conditional cogitative
Systems (System 1 and System 2) are stated. In relation to clinical practice options of cognitive mistakes according to D.
Kahneman are described (cognitive illusion; wrong coherence; cognitive ease; availability heuristics; effect of substitution;
representativeness errors; effect of priming; mistakes of experts). The psychology of medical errors is a medico-social problem.
Keywords: cogitative Systems, cognitive mistakes of doctors.
10.21518/2079-701X-2018-6-162-164
163
ПРАКТИКА
сматриваться более широко, преимущественно с позиций
социологии, конкретнее, социологии медицины. По спра-
ведливому мнению акад. А.В. Решетникова, «в совре-
менном мире медицина… влияет на нас даже сильнее, чем
политика и экономика» [6, с. 23]. Не случайно еще в 90-е гг.
прошлого столетия в США при министерстве здравоохра-
нения был создан Институт To err is Human («Человеку
свойственно ошибаться»), который стимулировал внима-
ние общественности к обсуждаемой проблеме [1].
В 2015 г. вышла в свет в переводе на русский язык
капитальная монография лауреата Нобелевской премии
Д. Канемана «Думай медленно… решай быстро» [7]. По
существу книга посвящена рассмотрению механизмов
ошибок мыслительной деятельности. Справедливости
ради укажем, что основные результаты, изложенные в
ней, получены автором при многолетнем сотрудничестве
с выдающимся психологом Амосом Тверски, безвременно
ушедшим из жизни. Основная мысль автора книги сводит-
ся к тому, что человек, как предполагалось ранее многими
учеными, особенно в области экономической науки, мыс-
лит не всегда рационально. Иррациональность мышле-
ния, свойственная человеку, определяется определенны-
ми психологическими механизмами.
Настоящее сообщение посвящено попытке рассмо-
треть врачебные ошибки с позиций концепции Д. Кане-
мана. Подобного рода работы нам не известны. Все даль-
нейшие рассуждения об ошибках психологии мышления
основаны исключительно на работе Канемана [7].
Мышление человека реализуется в двух режимах,
которые условно названы Системой 1 и Системой 2.
Система 1 срабатывает автоматически, человек не чув-
ствует потребности в каком-либо усилии.
Особенности Системы 1 определяются как врожден-
ными качествами человека, так и его образованностью,
длительной тренировкой, что в совокупности делает ее
действия автоматическими.
Некоторые особенности Системы 1 являются источни-
ком ошибок и искажений (искажения – ошибки, совер-
шаемые по шаблону): 1) Систему 1 нельзя отключить;
2) Система 1 нередко отвечает не на заданный целевой
вопрос, а на более легкий; 3) Система 1 слабо разбирает-
ся в статистике и логике. Она не склонна к сомнениям.
Как образно высказывается Канеман, сомнение не вхо-
дит в репертуар Системы 1.
Система 1 является «поставщиком» для Системы 2.
Система 1 обращается к Системе 2, если у нее нет ответа
на заданный вопрос.
Система 2 основана на внимании для обеспечения
сложных мыслительных усилий и сложных вычислений.
В текущей жизни задействована преимущественно Система 1.
Система 2 характеризуется следующими особенностя-
ми: 1) программировать память «на следование инструк-
циям, не соответствующим привычной реакции» [7,
c. 51–52]; 2) сравнивать объекты по нескольким параме-
трам; 3) осознанно выбирать варианты решений.
Работа врача связана с высокими требованиями к
Системе 2, которая осуществляет контроль мыслей и
поведения. Канеман перечисляет признаки истощения
вследствие перенапряжения Системы 2: «1) нарушение
диеты; 2) чрезмерные траты на спонтанные покупки;
3) агрессивная реакция на провокацию; 4) сокращение
времени сжатия при выполнении задания с динамоме-
тром; 5) плохие результаты при исполнении когнитивных
заданий и принятии логических решений» [7, c. 58–59].
Остановимся на некоторых эвристических ошибках в
работе врача.
1. Когнитивная иллюзия. Клинический пример: моло-
дой пилот гражданской авиации после завершения рейса
обратился в медчасть с жалобами на однократную рвоту
и общую слабость. Молодой возраст пилота, цветущий
вид создали у врача иллюзию его полного здоровья, а
жалобы объяснились обычной усталостью. Больному был
выписан больничный лист на два дня «для отдыха».
Между тем буквально через сутки состояние его ухудши-
лось, на ЭКГ – инфаркт миокарда задней стенки левого
желудочка.
2. Когерентность – свойство увязывать между собой
события. Система 1 способна ошибочно увязывать между
собой случайные события. Клинический пример: в боль-
нице в течение двух месяцев зафиксированы три случая
анафилактического шока после введения антибиотиков.
Администрация пыталась увязать эти случаи с изъянами в
работе персонала. Вместе с тем речь шла о случайном
совпадении однородных событий.
3. Когнитивная легкость. Это способность извлекать из
памяти впечатления, узнаваемые предметы и явления. Ког-
нитивная легкость возникает при следующих условиях [1]:
1) повторение события; 2) четкое изображение; 3) подготов-
ленная мысль; 4) хорошее настроение. Когнитивная лег-
кость, обеспечивающая принятие быстрого решения, неред-
ко является причиной врачебных ошибок, если Сис тема 1 не
испытывает необходимости обратиться к Системе 2.
Системе 1 свойственно делать поспешные выводы на
основе интуиции и первого впечатления. Эта особенность
Системы 1 определяется Канеманом полушутливым назва-
нием WYSIATI (What you See Is All There Is), что означает
«что ты видишь, то и есть» [7]. Именно правило WYSIATI
обеспечивает когнитивную легкость восприятия событий
как истинных.
Следует, однако, помнить, что указанное правило чре-
вато возможными ошибками и искажениями при принятии
решений по следующим причинам [7]: 1) самоуверенность
и неоправданная вера в собственные суждения при огра-
ниченной информации; 2) различные способы предъяв-
ления информации (эффект фрейминга). Фрейминг –
«не обоснованное (курсив наш – А.С., Р.Ш.) влияние форму-
лировки на убеждения и предпочтения» [7, c. 475]. Влияние
эффекта фрейминга на принятие решений в клинической
практике отражено в нашей работе [8]; 3) игнорирование
априорной вероятности.
Правило WYSIATI и когнитивная легкость обеспечива-
ют быструю ориентацию и выбор рационального реше-
ния, что очень важно при массовых обследованиях, неот-
ложных ситуациях, поликлиническом приеме, в военное
время в полевых условиях. Однако решения на базе ког-
нитивной легкости обоснованны, если они верны.
164 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №6, 2018 ПРАКТИКА
4. Эвристика доступности. Она определяется как про-
цесс оценки встречаемых событий по «легкости, с кото-
рой в голову приходят примеры» [7, c. 173]. Клинический
пример: у больной 78 лет причиной мерцательной арит-
мии была определена ишемическая болезнь сердца.
Однако при более тщательном обследовании у больной
обнаружен диффузный токсический зоб, вызвавший
нарушение сердечного ритма.
Ошибка в диагнозе произошла из-за того, что сработал
предшествующий опыт диагностики подобных случаев,
чаще всего обусловленных ишемической болезнью сердца.
Возможность искажений в эвристике доступности в
клинической практике определяется следующими при-
чинами [7]: 1) событие, с которым вы столкнулись, легко
вспоминается на основе предшествующего опыта встре-
чи с подобными событиями; 2) механизм доступности
существенно усиливается при освещении в СМИ сенса-
ционных драматических и трагических событий, напри-
мер внезапная смерть молодого спортсмена; 3) личный
врачебный опыт и примеры из собственной практики
более доступны, чем случившееся с другими.
5. Эффект подмены. Суть эффекта подмены заключа-
ется в подмене целевого вопроса более легким, ответ на
который рассматривается как ответ на целевой вопрос.
Кли нический пример: больной 74 лет через две недели
после операции аорто-коронарного шунтирования был
доставлен в больницу с выраженной болью в грудной
клетке. Вместо вопроса: «Чем объясняется боль в грудной
клетке?» – был задан вопрос: «Есть ли у больного инфаркт
мио карда?» (что действительно очень важно). После
исключения инфаркта интерес к дальнейшему поиску
причины болезни угас. Между тем у больного развился
послеоперационный синдром аутоиммунного воспале-
ния серозных оболочек (синдром Дресслера). Несвое-
временная диагностика и, следовательно, отсутствие
адекватного лечения отрицательно отразились в даль-
нейшем на состоянии больного.
6. Репрезентативность и ошибка репрезентативно-
сти. Репрезентативность – суждение, основанное на базе
стереотипа, сформировавшегося в результате жизненного
и профессионального опыта и полученного образования.
Клинический пример: у больного сахарным диабетом в
результате хронической передозировки инсулина в конеч-
ном итоге повышается уровень глюкозы крови. Обычно (по
стереотипу) содержание глюкозы крови повышается при
декомпенсации диабета и ликвидируется путем повыше-
ния дозы инсулина. При хронической передозировке инсу-
лина следует снизить дозу инсулина. Однако срабатывает
стереотип (ошибка репрезентативности), доза инсулина
повышается, состояние больного значительно ухудшается.
Неверные решения при искажении репрезентатив-
ности обусловлены нарушениями в обеих Системах мыс-
лительной деятельности. Канеман подчеркивает, что в
данном случае Система 1 адресует Системе 2 неверную
догадку. А Система 2 в силу « невежества и лени» [7] при-
нимает ее в качестве суждения. Важно подчеркнуть, что
ошибки репрезентативности вызваны тем, что правдопо-
добие принимается за вероятность события.
7. Эффект прайминга. Сущность эффекта прайминга
заключается в том, что неосознаваемые человеком собы-
тия, предпочтения, воспоминания в значительной мере
определяют эмоциональную окраску создавшейся ситуа-
ции, ее оценку, а также принятие решения.
Канеман приводит убедительные примеры праймин-
га [7]. Например, при мысли о старости человек будет
вести себя как старик. С другой стороны, «стариковское»
поведение вызывает мысль о старости. Хорошее настрое-
ние вызывает улыбку, преднамеренная улыбка улучшает
настроение совершенно неосознанно.
Внешний вид врача, выражение его лица влияет на
оценку событий больным.
В наш век коммерциализации медицины прослеживает-
ся существенная связь (прайминг) между упоминанием о
деньгах и поведением человека (в нашем случае – врача).
«Жизнь в культуре, окружающей нас напоминанием о день-
гах, влияет на наше поведение и наши мнения неизвестным
нам и не всегда достойным гордости образом» [7, c. 77].
8. Ошибки экспертов. В структуре здравоохранения
любой страны есть ведущие специалисты, выступающие в
той или иной форме в качестве экспертов (зав. отделени-
ем, доцент, профессор). Их мнение о диагнозе и лечении
конкретного больного в конечном итоге принимается как
окончательное. В связи со сложившейся практикой такого
рода у врачей нередко происходит подмена целевого
вопроса более легким. Вместо вопроса: «Что я об этом
думаю?» – возникает вопрос: «Что об этом думает шеф?».
Можно ли всегда полагаться на мнение более сведущего
специалиста? На этот вопрос следует ответить отрицательно.
Действительно, умудренные опытом и знаниями врачи про-
гнозируют лучше менее опытных. Но даже на самого знаю-
щего эксперта нельзя положиться полностью. Это связано с
тем, что багаж знаний, колоссальный опыт вызывают иллю-
зию умения, со временем формируется своеобразная сле-
пота и самоуверенность. Обычно, считает Канеман, экспер-
ты более надежно определяют кратковременные прогнозы.
«Эксперт не виноват – просто мир сложно устроен…
Проблема не в том, насколько сведущи эти эксперты, а в том,
насколько предсказуема жизнь» [7, c. 289-290].
В заключение следует подчеркнуть, что психология
врачебных ошибок, их частота и распространенность
даже в развитых странах является проблемой не только и
не столько клинической медицины, сколько проблемой
медико-социальной.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии
конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лудупова Е.Ю. Врачебные ошибки. Литературный обзор. Вестник
Росздравнадзора, 2016, 2: 6-15.
2. Групмэн Д. Как думают доктора? М.: ЭКСМО, 2008, 320 с.
3. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М.: Практика, 1994. 126 с.
4. Сокол А.Ф., Шурупова Р.В. Грани личности врача: клинические и
социологические аспекты. Беэр-Шева: Изд. ИНАРН; 2015. 282 с.
5. Кондратова Н.В. Система безопасности и предотвращение ошибок:
от авиации к медицине. Вестник Росздравнадзора, 2016, 2: 22-26.
6. Решетников А.В. Социология медицины. Руководство. М.: Геотар-Медиа, 864 с.
7. Канеман Д. Думай медленно… решай быстро. М.: Изд. АСТ, 2015. 653 с.
8. Сокол А.Ф., Шурупова Р.В. Эффект фрейминга и его влияние на приня-

Комментариев нет:

Отправить комментарий