6 августа 2017 г.

Сон - важнейшая составляющая Здоровья!

Диагностика и лечение расстройств сна

С. П. Маркин, доктор медицинских наук
Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко, Воронеж
Сон — жизненно важная потребность организма, причем более важная, чем пища. По образному выражению П.?Буаста: «Сон — это волшебный фонарь, при свете которого видят с закрытыми глазами все, что жизнь имеет в себе чудесного». Он представляет собой генетически детерминированное состояние организма, характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий. Количество сна — одна из главных составляющих понятия «качества жизни». Так, сон оказывает влияние на состояние здоровья и благополучие человека не в меньшей степени, чем период бодрствования. 18 дней 21 час и 40 минут продолжался самый длительный период бодрствования. Рекорд был зафиксирован на соревнованиях по сидению в кресле-качалке. Победитель расплатился за свое достижение галлюцинациями, расстройством речи и зрения, провалами в памяти.
Потребность во сне взрослого человека в среднем составляет 7–8 часов в сутки. Альберт Эйнштейн писал: «Я провожу во сне треть жизни, и не самую худшую». Но возможны изменения в довольно широких границах (4–10 часов). Сон играет важную роль в процессах метаболизма (в частности, во время сна высвобождается гормон роста), способствует переработке и хранению информации, приспосабливает организм к изменению освещенности (день-ночь) и восстанавливает иммунитет (путем активизации Т-лимфоцитов). Мигель де Сервантес в своем романе «Дон Кихот» так описывает функции сна: «…благословен Господь наш, придумавший сон: это плащ, укрывающий путника в ночи, это пища голодному, глоток воды жаждущему, тепло озябшему».
Сон является неоднородным процессом. Он представляет собой последовательность функциональных состояний головного мозга — фазы медленного сна (ортодоксальный сон, сон без сновидений) и фазы быстрого сна (парадоксальный сон, сон со сновидениями, или REM-фаза). Нормальный 8-часовой сон состоит из 4–6 волнообразных циклов, каждый из которых длится около 90 минут. При этом в целом за ночь фаза медленного сна занимает 75–85% от всего времени сна, а фаза быстрого сна — лишь 15–25%.
В фазе медленного сна выделяют 4 стадии. Первая стадия (дремота) характеризуется отсутствием на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) альфа-ритма, являющегося характерным признаком бодрствования человека. Вторая стадия характеризуется ритмом «сонных веретен» (сигма-ритм) с частотой 13–16 в 1 секунду и регистрацией К-комплексов. Для третьей стадии характерно появление на ЭЭГ медленной ритмики в дельта-диапазоне (дельта-активность занимает от 20% до 50% времени стадии). При этом продолжают достаточно часто возникать «сонные веретена». Четвертая стадия характеризуется регистрацией на ЭЭГ высокоамплитудного медленного дельта-ритма (дельта-активность занимает более 50% времени стадии). Третья и четвертая стадия фазы медленного сна составляют так называемый дельта-сон. При медленном сне наступает уменьшение частоты дыхания и ритма сердцебиения, расслабление мышц и замедленное движение глаз (преобладание парасимпатической нервной системы). По мере углубления медленного сна общее количество движений спящего человека становится минимальным. В это время его трудно разбудить. При пробуждении в период медленного сна человек, как правило, не помнит сновидений. Фаза медленного сна максимально представлена в первой половине ночи. Основная функция фазы медленного сна — анаболическая.
Фаза быстрого сна отличается низкоамплитудным ритмом ЭЭГ, а по частотному диапазону наличием как медленных, так и более высокочастотных ритмов (альфа- и бета-ритмов). Характерными признаками этой фазы сна являются так называемые пилообразные разряды с частотой 4–6 в 1 секунду. При быстром сне физиологические функции, наоборот, активизируются (преобладает симпатическая нервная система), что проявляется учащением дыхания и ритма сердцебиения, повышением двигательной активности спящего (развитие «вегетативной бури»). При этом движение глазных яблок становится быстрым (спящий видит сновидение). Если его разбудить спустя 10–15 минут после окончания быстрых движений глаз, он расскажет об увиденном сне. Сновидения — образные представления, нередко эмоционально окрашенные, возникающие во время сна и субъективно воспринимаемые как реальность.
Сновидения объясняются тем, что во время сна не вся кора заторможена — некоторые ее участки продолжают оставаться возбужденными и создают определенные ощущения. Важнейшая функция сновидений — психологическая защита. Геродот писал: «Обычно люди видят во сне то, о чем они думают днем». Фаза быстрого сна максимально представлена в утренние часы. Основная функция фазы быстрого сна — переработка информации, создание программы поведения. Так, например, всем известно, что Периодическая система химических элементов приснилась Дмитрию Менделееву (это произошло в фазу быстрого сна). Периоды сна и бодрствования у человека сменяются с циркадной периодичностью. Период циркадных ритмов («внутренние часы» организма) обычно близок к 24 часам. Гормоном, регулирующим циркадную активность организма, является мелатонин, который вырабатывается в шишковидной железе.
Почти каждый человек хотя бы раз в жизни имел эпизод нарушений сна. По данным ряда исследователей нарушениями сна страдают до 45% взрослого населения. При этом с возрастом увеличивается число людей с малой продолжительностью сна (менее 6 часов). Исследование, проведенное в Калифорнии, показало, что среди лиц, длительность сна которых 6 и менее часов в сутки, уровень смертности был выше, чем среди тех, кто спал 7–8 часов. В США прямые и косвенные затраты, связанные с нарушениями сна, оцениваются примерно в 100 миллиардов долларов ежегодно.
Инсомния (ранее применялся термин «бессонница») — повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида. По образному выражению О.?Муравьевой: «Бессонница — это созерцание звезд в ночной глубине своей души». Наиболее часто к инсомнии приводят стресс, неврозы, психические, неврологические, соматические заболевания, болевые феномены, а также различные внешние неблагоприятные условия. Важнейшими клиническими признаками инсомнии являются: жалобы на плохое засыпание и плохое качество сна, нарушения сна не меньше трех раз в неделю в течение месяца, озабоченность бессонницей и ее последствиями (как ночью, так и в течение дня) и вызванное неудовлетворительной продолжительностью и/или качеством сна тяжелое недомогание либо нарушение социального и профессионального функционирования.
Согласно современной классификации выделяют ситуационную инсомнию (продолжительность — до 1 недели), острую инсомнию (длительность менее 3 недель) и хроническую инсомнию (длительность более 3 недель). Хронизации инсомнии способствуют персистирование стресса, депрессия, тревога, продолженное течение заболевания, вызвавшего инсомнию, и длительное применение «долгоживущих» бензодиазепинов. В клинической картине инсомнии выделяют пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства:
1. Пресомнические расстройства:
  • трудности начала сна;
  • процесс засыпания может затягиваться до 2 часов и более (в норме в среднем 10 минут);
  • при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна»;
  • нередко засыпание больными игнорируется, и все это время представляется им как сплошное бодрствование.
2. Интрасомнические расстройства:
  • частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна;
  • пробуждения обусловлены как внешними (например, шум), так и внутренними факторами (страшные сновидения, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию);
  • резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения.
3. Постсомнические расстройства;
  • расстройства, возникающие в ближайший период после пробуждения;
  • пациенты не удовлетворены сном;
  • чувство «разбитости», неимперативной дневной сонливости;
  • иногда больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей (при этом соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны).
Сон и деменция
В настоящее время в России проживает 46?772?524 человека пожилого возраста. Среди гериатрических проблем наибольшее значение имеют нарушения сна. По данным ряда эпидемиологических исследований от 25% до 48% людей старше 65 лет испытывают разнообразные нарушения сна. Основными проявлениями нарушения сна у пожилых людей являются упорные жалобы на бессонницу, постоянные трудности засыпания, поверхностный и прерывистый сон, наличие ярких, множественных сновидений (нередко тягостного содержания), ранние пробуждения, ощущение тревожного беспокойства при пробуждениях, затруднение или невозможность уснуть вновь и отсутствие ощущения отдыха от сна. При этом среди форм инсомнии пресомнические расстройства составляют 70%, интрасомнические расстройства — 60,3% и постсомнические расстройства — 32,1%. При старении снижается общая длительность сна, увеличивается продолжительность поверхностных стадий, а также время засыпания и бодрствования внутри сна. Вследствие этого лицам пожилого возраста требуется больше времени, чтобы заснуть и достичь стадии глубокого сна, который приносит отдых. При такой структуре сна могут быть жалобы типа «всю ночь не сомкнул глаз». Если таких людей случайно разбудить, они могут потом долго не заснуть. Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна вызывают соответственно дневную сонливость и потребность во сне в дневное время.
Особый интерес вызывает нарушение сна у больных с деменцией. Под деменцией понимают диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. У больных с деменцией расстройства сна обусловлены нарушением суточного ритма в виде инверсии сна с бодрствованием в ночное время и сонливостью днем. Нарушение суточного ритма сопровождается дезориентированностью, беспокойным поведением, суетливостью, «сборами в дорогу», вязанием узлов из постельного белья, извлечением вещей из шкафов и т. п., т. е. проявлениями поведенческих расстройств. Однако само нарушение сна может стать причиной развития деменции. Так, исследователи из Вашингтонского университета выявили связь между сном и деменцией. В результате экспериментов оказалось, что во время сна концентрация амилоидного белка понижается. По мнению ученых, содержание амилоидного белка может быть связано с мозговой активностью, которая выше в период бодрствования. Это наиболее опасно в среднем возрасте, когда бляшки в мозге уже начинают образовываться, но симптомы заболевания проявятся лишь через несколько лет, поэтому ученые рекомендуют людям спать больше, особенно среднего возраста.
Сон и депрессия
Депрессия (от лат.?— подавление) характеризуется патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. По образному выражению Мигеля де Сервантеса: «Сон — лучшее лекарство от бодрствующих бед». Расстройства сна — облигатный признак депрессии, что объясняется общими нейрохимическими процессами. Так, нарушение медиации серотонина и мелатонина, с одной стороны, играет важнейшую роль в развитии депрессии, а с другой — имеет большое значение в организации сна. Особенностями расстройств сна при депрессии являются нарушения сна, которые достигают 100% случаев (проявляются в виде инсомнии и инверсии цикла «сон–бодрствование»), они могут предшествовать появлению собственно аффективных нарушений (быть единственным симптомом депрессии) и сохраняться после исчезновения клинических признаков депрессивных состояний. Нередко при депрессии соотношение между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначно. Достаточно часто больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей. Однако при объективном исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (искаженное восприятие сна, или «агнозия сна»). Депрессия сопряжена с риском самоубийства. Из совершаемых ежегодно около 1 млн самоубийств до 50% приходится на больных, страдающих депрессией. В России число суицидов составляет 36–38 случаев на 100 тысяч населения (в мире аналогичный показатель равен 14,5). Критический уровень частоты суицидов, установленный ВОЗ, составляет 20 на 100 тысяч человек. Хронические проблемы со сном повышают риск совершения самоубийств в 2,6 раза. К такому выводу пришли американские ученые из университета штата Мичиган. Наибольшая опасность грозит тем, кто просыпается намного раньше будильника.
Сон и инсульт
Инсульт (в переводе с лат. «удар») — одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. По данным Я.?И.?Левина с соавт. (2008), в утренние часы развивается 45% инсультов, днем — 32% и во время ночного сна — 23%. При этом первые несколько часов после пробуждения являются особенно опасными в плане возникновения инсульта. К наиболее грубым расстройствам сна приводят геморрагические инсульты и максимальная приближенность очага к срединным структурам. В формировании структурных изменений сна кроме основной причины (инсульт) большой вклад вносит также исходная особенность регуляции цикла «сон–бодрствование». Нарушения сна при мозговом инсульте проявляются в виде инсомнии, нарушении цикла «сон–бодрствование» и расстройства дыхания во сне по типу синдрома «апноэ во сне». Инсомния у больных, перенесших инсульт, характеризуется изменением продолжительности сна, частыми ночными пробуждениями и отсутствием удовлетворенности ночным сном, что влияет, прежде всего, на качество жизни. Как показали результаты наших исследований (С.?П.?Маркин с соавт., 2009), у больных, перенесших инсульт, страдающих инсомнией, индекс общего психического благополучия составил лишь 43,5 ± 4,0 балла (при максимальном значении 110 баллов), что соответствует 39,6% от нормы.
Говоря о возможности головного мозга к восстановлению после инсульта, необходимо отметить роль пластичности. Пластичность — способность нервной ткани изменять структурно-функциональную организацию под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. Само по себе острое поражение головного мозга является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности. Однако морфологический и функциональный исход во многом зависит также и от степени выраженности нарушений сна. Так, по данным Я.?И.?Левина с соавт. (2008), изменения структуры сна в острейшем периоде инсульта имеют важное прогностическое значение. Доказано, что выживаемость пациентов, у которых представлены все стадии сна, составляет 89%. При отсутствии возможности идентифицировать стадии сна летальный исход составляет 100%. Вследствие этого при восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, необходимо большое внимание обратить именно на нарушение сна.
Сон и боль
Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное действительным или возможным повреждающим воздействием на ткани. В США по данным телефонного опроса населения старше 18 лет установлено, что жалобы на ночные боли имеют около 94 млн человек. Результаты одного из исследований показали, что взаимоотношения боль–сон двусторонние (пациент находится в порочном круге: возрастающая боль приводит к бессоннице, а бессонница в свою очередь усиливает боль). При этом в 55% случаев ночью людей беспокоят головные боли (в первую очередь, мигрень).
Мигрень рассматривается как хроническое заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся относительно стереотипными пароксизмальными приступами сильной головной боли. Важную роль в возникновении мигрени имеет наследование определенного нейрохимического дефекта (недостаточность метаболизма моноаминов мозга, особенно серотонина). Коморбидность мигрени и нарушения сна объясняется, прежде всего, едиными патогенетическими механизмами: серотонин участвует в формировании цикла сон–бодрствование и является одним из важнейших нейромедиаторов боли (уровень которого колеблется в зависимости от фазы приступа мигрени). Мигрень в цикле «сон–бодрствование» протекает тяжелее, сопровождается вегетативными расстройствами во время сна (с элементами панических атак), наблюдается повышенная двигательная активность во сне, высокий уровень тревоги и депрессии, а также значительное снижение качества жизни. При этом важнейший провоцирующий фактор развития мигрени сна — недостаток ночного сна.
Сон и паркинсонизм
Паркинсонизм объединяет три группы заболеваний (McDowel et al., 1998): болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм), симптоматический паркинсонизм и «паркинсонизм плюс». Формула паркинсонизма П = Г ± Р ± Т ± ПН/НХ, где П — паркинсонизм, Г — гипокинезия, Р — ригидность, Т — тремор, ПН — постуральная неустойчивость, НХ — нарушение ходьбы. Однако в последнее время большее внимание стали уделять так называемым немоторным проявлениям при болезни Паркинсона, а именно вегетативным нарушениям, аффективным (тревога), психотическим расстройствам (ночные кошмары, галлюцинации, иллюзии и психомоторное возбуждение во сне), а также нарушениям сна. Нарушения сна при паркинсонизме разделяются на «неспецифические», которые проявляются инсомнией (более 60%), инверсией цикла «сон–бодрствование» (дневная сонливость в 30%) и синдромом апноэ во сне, а также «специфические» (в результате дефекта дофаминовых систем и осложнения терапии) в виде двигательных нарушений в ночное время (гипокинезия, мышечная ригидность, синдром беспокойных ног, миоклонии, нарушения поведения в фазе быстрого сна (15–19%)).
Диагностика расстройств сна
Диагностические мероприятия при инсомнии должны включать оценку индивидуального хронобиологического стереотипа человека, его профессиональной деятельности, определенной клинической картины, результатов психологического исследования (тест Спилбергера (оценка тревоги), шкала CES-D (оценка депрессии), анкета субъективной оценки сна (сомнологический центр МЗ РФ), анкета для скрининга синдрома «апноэ во сне»), результатов полисомнографического исследования и сопровождения инсомнии.
Полисомнография — метод параллельной регистрации различных физиологических показателей во сне. При этом наибольшее значение имеют электроэнцефалограмма, электроокулограмма и электромиограмма. Совокупная оценка данных трех показателей позволяет в любой момент времени определить, в какой стадии сна находится пациент. По результатам записи сна строится гипнограмма.
Анализ гипнограммы позволяет определить, соответствуют ли показатели сна пациента нормативным и какие именно феномены встречаются во сне и могут быть причиной его нарушения.
Современные подходы к лечению инсомнии
В настоящее время при лечении инсомнии используют как нелекарственные (соблюдение гигиены сна, психотерапия, физиотерапия, фототерапия, энцефалофония), так и лекарственные методы лечения. При этом очень важно соблюдение гигиены сна, которая предусматривает необходимость ложиться спать и вставать в одно и то же время, исключить дневной сон (особенно во второй половине дня), не употреблять на ночь чай или кофе, уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку (особенно в вечернее время), организовать физическую нагрузку в вечернее время (но не позднее, чем за 3 часа до сна) и регулярно использовать водные процедуры перед сном. Галиберт писал: «Брать с собой в постель заботы — значит спать с тюком на спине».
В настоящее время существует три поколения гипнотиков: производное этаноламина (Донормил), бензодиазепины и небензодиазепиновые гипнотики (производное циклопирролонов и имидазопиридина). Основными принципами медикаментозной терапии являются назначение низких эффективных доз, выбор препарата с оптимальными фармакокинетическими свойствами, прерывистая терапия (2–3 раза в неделю), кратковременное применение лекарственных препаратов (3–4 недели) и постепенная отмена гипнотиков.
При лечении инсомнии широко применяется Донормил (доксиламин) (антагонист Н1-гистаминовых рецепторов). Особенностью действия Донормила является отсутствие прямого влияния на сомногенные структуры, его воздействие осуществляется на уровне систем бодрствования путем угнетения их активности. Принципиально другой механизм снотворного действия (по сравнению с традиционными гипнотиками) позволяет более широко его использовать при смене одного препарата на другой, при уменьшении дозировок «привычных гипнотиков», а также при необходимости отмены снотворных препаратов.
Сравнение эффективности Донормила и гипнотиков других групп
  1. Сравнивалась эффективность и переносимость Донормила и бензодиазепинов (Я.?И.?Левин с соавт., 2008). Донормил по эффективности сравним с бензодиазепинами. Однако при применении Донормила не выявлено побочных эффектов, характерных для бензодиазепинов, таких как развитие зависимости, синдрома «отмены», возможное усиление проявлений синдрома апноэ во сне. Кроме этого, у больных пожилого возраста при лечении бензодиазепинами дополнительно могут наблюдаться чрезмерная седация, миорелаксация, нарушения равновесия (падения), расстройства концентрации внимания, усугубление дисмнестических расстройств и лекарственные взаимодействия (усиление гипотензивного эффекта препаратов, угнетающий эффект на центральную нервную систему при сочетанном применении с бета-блокаторами, увеличение концентрации сердечных гликозидов в сыворотке крови, усиление гипогликемического эффекта при сочетании с антидиабетическими препаратами и др.).
  2. Сравнивалась эффективность и переносимость Донормила, золпидема и плацебо в лечении инсомнии (Г.?В.?Ковров с соавт., 2008). В результате исследования было доказано безусловное преимущество Донормила над плацебо, а также сопоставимая эффективность Донормила и золпидема в отношении симптомов инсомнии. В отличие от золпидема, у Донормила отсутствовал синдром отмены.
  3. Сравнивалась эффективность и переносимость Донормила и залеплона (С.?П.?Маркин с соавт., 2008). Применение Донормила и залеплона способствовало быстрому засыпанию. Однако при применении залеплона отмечались эпизоды пробуждения (вследствие короткого периода полувыведения), что требовало повторного приема препарата. В отличие от Донормила, залеплон в ряде случаев вызывал развитие физической зависимости с симптомами отмены даже при применении в терапевтических дозах.
Донормил при нарушении сна у постинсультных больных (С.?П.?Маркин, 2008)
Всего обследовано 60 пациентов в возрасте 54,7 ± 4,9 года, перенесших ишемический инсульт давностью 2–3 недели. Различные нарушения сна отмечались в 100% случаев от 4 до 7 раз в неделю. Согласно проведенному анкетированию (анкета субъективной оценки сна) до лечения нарушения сна (11,9 ± 0,18 балла) выявлены у 34 человек (56,7%) и пограничные значения функции сна (19,9 ± 0,17 балла) — у 26 человек (43,3%). В среднем суммарная балльная оценка составила 16,2 ± 0,15 балла. В дальнейшем пациенты основной группы принимали Донормил в дозе 15 мг (1 таблетка) за 15–30 минут до сна на протяжении 14 дней. Больные же контрольной группы получали лишь плацебо. Как показали результаты исследования, применение Донормила способствовало достоверному улучшению сна (включая сон по всем его характеристикам) у пациентов основной группы. Так, суммарная оценка качества сна составила 25,2 ± 0,14 балла (р < 0,001) по сравнению с контрольной, где не было получено достоверных изменений (16,1 ± 0,16 балла (р > 0,05)).
Донормил при нарушении сна в пожилом возрасте (С.?П.?Маркин, 2009)
Всего обследовано 59 пациентов в возрасте 67,5 ± 3,6 года. Как показали результаты нейропсихологического тестирования (тест «5 слов», проба Шульте и тест «рисования часов»), только 17 человек (28,8%) имели нормальные показатели тестов. В то время как 42 человека (71,2%) — нарушения когнитивных функций различной степени выраженности. Одновременно все пациенты жаловались на нарушение сна от 5 до 7 раз в неделю. Так, согласно анкете субъективной оценки сна, нарушения сна (11,2 ± 0,16 балла) выявлены у 39 человек (66,1%) и пограничные значения функции сна (19,8 ± 0,15 балла) — у 20 человек (33,9%). В среднем суммарная балльная оценка составила 15,2 ± 0,15 балла. В дальнейшем все пациенты (включая с нарушением когнитивных функций) принимали Донормил в дозе 15 мг (1 таблетка) за 15–30 минут до сна на протяжении 14 дней. Как показали результаты исследования, применение Донормила способствовало достоверному улучшению сна (включая сон по всем его характеристикам) среди всех пациентов. Так, суммарная оценка качества сна составила 25,2 ± 0,14 балла (р < 0,001) по сравнению с исходными данными. Одновременно в группе больных с нарушением когнитивных функций не было отмечено ухудшения состояния. Кроме того, при нормализации сна отмечалось улучшение внимания у пациентов, что подтверждалось результатами пробы Шульте.
Литература
  1. Вейн A.?M. Медицина сна / Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.?Л.?Голубева. М.: Эйдос Медиа, 2006. С. 12–20.
  2. Вейн A.?M. Медицина сна: проблемы и перспективы // Сборник клинических лекций «Медицина сна: новые возможности терапии». Журн. неврол. и психиатр. им. С. С Корсакова. 2002. Прил.С.3–16
  3. Ковров Г.?В., Воробьева О.?В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению // Рос. мед. журн. Т. 14. № 6. 2006. С. 3–6.
  4. Ковров Г.?В., Левин Я.?М. Инсомния и ее лечение. Качество жизни. Медицина, 2004. № 4 (7). С. 54–57.
  5. Левин Я.?И. Инсомния/Избранные лекции по неврологии; под ред. проф. В.?Л.?Голубева. М.: Эйдос Медиа, 2006. С. 338–356.
  6. Левин Я.?И. Современная терапия нарушений сна: мировой и российский опыт // Сборник клинических лекций «Медицина сна: новые возможности терапии». Журн. неврол. и психиатр. им. С.?С.?Корсакова. 2002. Прил. С. 17–-27.
  7. Левин Я.?И. Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии // Рос. мед. журн. 2006. Т. 14. № 9. С. 704–709.
  8. Маркин С.?П. Депрессивные расстройства в клинической картине мозгового инсульта // Рос. мед. журн. 2008. Т. 16. № 26. С. 1753–1757.
  9. Маркин С.?П. Влияние нарушений сна на эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инсульт // Рос. мед. журн. 2008. Т. 16. № 12. С. 1677–1681.
  10. Маркин С.?П. Лечение расстройств сна у людей пожилого возраста с нарушением когнитивных функций // Consilium medicum. 2009. № 2. С. 55–60.
  11. Markin S.?P. Doxylamin and post-stroke sleep disturbances // European Journal of Neurology. 2008. Vol. 15. Sup. 3. P. 209.
  12. Рачин А.?П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы // Справочник поликлинического врача. 2007. № 6. С. 64–69.
  13. Соколова Л.?П., Кислый Н.?Д. Нарушения сна у пожилых: особенности терапии // Consilium medicum. 2007. Т. 9. № 2. С. 133–137.
Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Комментариев нет:

Отправить комментарий