6 августа 2017 г.

Моя тренировка на стадионе заменит всякие гимнастики и практики для профилактики: Лёгкий бег 3 круга+ ОРУ (общеразвивающие упражнения)-растяжка+ метание ядра снизу вперёд, справа-назад, слева-назад, за голову назад, толчок с места и со скачка. Метание диска: туда правой-назад левой. Но можно и попробовать упр. профессора... А.С.

Лечебная гимнастика при остеохондрозе позвоночника. Часть 3: основные методы лечебной гимнастики у больных остеохондрозом позвоночника

Профессор К. Б. ПетровПрофессор К. Б. Петров
Новокузнецкий институт усовершенствования врачей – филиал
ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,
кафедра лечебной физкультуры и физиотерапии
(Новокузнецк, Россия)
РЕЗЮМЕ
Рассмотрены основные формы и методы двигательной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника: «Рефлексозапрещающие» позы и положения; целенаправленная релаксация мышц и связок; использование отдалённых и близлежащих синергий; декомпрессионная кинезитерапия; последовательная тренировка силы и выносливости мышц. Приведены примеры.
Ключевые слова: остеохондроз позвоночника, дорсопатия, мышцы, реабилитация, методики, лечебная гимнастика.
Therapeutic gymnastics in osteochondrosis
Part 3: The basic methods of treatment gymnastics in patients with osteochondrosis of the spine
K.B. Petrov
Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians  Branch Campus of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
Department of physical therapy
(Novokuznetsk, Russia)
Summary
The main forms and methods of motor rehabilitation of patients with osteochondrosis of the spine are considered: "Reflex-inhibiting" postures and positions; Purposeful relaxation of muscles and ligaments; Use of distant and nearby synergies; Decompression kinesitherapy; Consecutive training of strength and endurance of muscles. Examples are given.
Keywords: Osteochondrosis of the spine, dorsopathy, muscles, rehabilitation, techniques, therapeutic gymnastics.
Задачи двигательной реабилитации больных остеохондрозом позвоночника (ОП), зависящие от стадийности течения патологического процесса, решаются при помощи конкретных форм и методов лечебной гимнастики.
1. «Рефлексозапрещающие» позы и положения
При борьбе с пирамидной спастичностю у детей - больных церебральным параличом давно и успешно применяются специальные лечебные укладки, суть которых сводится к максимальному сближению точек прикрепления патологически напряжённых постуральных мышц [17], что приводит к снижению активности рефлекса на растяжение в них. Учитывая близость расстройств мышечного тонуса при ОП к гамма-ригидности [12], данный принцип может быть использован для уменьшения выраженности «генерализованной миофиксации», сопровождающей, как правило, обострение вертеброгенный болей.
Рис. 1. Релаксирующая поза в сочетании с дыхательными упражнениями.
Рис. 1. Релаксирующая поза в сочетании с дыхательными упражнениями.
С этой целью перед сеансом активной кинезитерапии формируется «поза эмбриона»: больной в течение нескольких минут лежит на спине, под голову подкладывают подушку с песком, руки располагают скрещёнными на груди, коленные и голеностопные суставы с помощью валиков также фиксируются в положении некоторого сгибания.
Рис. 2. Покачивание на спине вперёд – назад в «позе эмбриона».
Рис. 2. Покачивание на спине вперёд – назад в «позе эмбриона».
Эта рефлексозапрещающая поза сочетается с дыхательными упражнениями: сначала больной просто «дышит животом», затем осуществляет грудное и диафрагмальное дыхание синхронно с разведением и сведением рук (рис. 1).
Для торможения тонического напряжения мышц полезно попросить пациента приподнять голову, обхватить руками колени, прижать подбородок к груди, а бедра - к животу и совершать плавные (без рывков) покачивания вперёд – назад (рис. 2).
Рис. 3. Вариант «позы эмбриона» в коленно-локтевом положении.
Рис. 3. Вариант «позы эмбриона» в коленно-локтевом положении.
При невозможности из-за болей принять «позу эмбриона» в положении на спине её формируют, лёжа на боку или же заменяют коленно-локтевым положением на четвереньках (рис. 3).
Рис. 4. Полное подвешивание тела на подвесках в положении больного лёжа на спине с целью релаксации мышц.
Рис. 4. Полное подвешивание тела на подвесках в положении больного лёжа на спине с целью релаксации мышц.
Для расслабления мышц очень эффективно полное подвешивание пациента на подвесках в положении лёжа на спине. Каждый участок тела покоится на отдельной подвеске, прикреплённой к раме над кроватью больного. Если для соединения с рамой используются тросики, то подвешивание носит название «плавающее» (рис. 4). Можно также использовать пружины, в таком случае это будет «колеблющееся» подвешивание.
2. Целенаправленная релаксация мышц и связок
В системе физической культуры давно известен стретчинг. Он представляет собой специальные упражнения, направленные на растяжение мышечно-связочных структур, и способствующие увеличению объёма движений в суставах [2]. Различают две основные методики стретчинга: баллистическую (рис. 5) - маховые движения руками и ногами, а также сгибания и разгибания туловища, выполняемые с большой амплитудой и ускорением (основными растягивающими силами является инерция и гравитация); и статическую - растяжение заинтересованных мышечных групп достигается очень медленными движениями, выполняемыми с постоянной скоростью, при этом тренирующийся принимает определённую позу или придаёт определённое положение конечностям, сохраняемое в течение 10 - 30 и даже 60 сек. (рис. 6).
Рис. 5. Релаксация верхней части трапециевид¬ной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, разгибателей шеи и головы методом баллистического стретчинга: па¬циент быстро ротирует голову в сторону напряжённых мышц - навс¬тречу согнутой руке.
Рис. 5. Релаксация верхней части трапециевидной мышцы, мышцы поднимающей лопатку, разгибателей шеи и головы методом баллистического стретчинга: пациент быстро ротирует голову в сторону напряжённых мышц - навстречу согнутой руке.
Методики релаксации мышц, основанные на использовании спинальных рефлексов торможения, впервые были апробированы при спастическом парезе американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов [4, 16]. Позже этот принцип нашёл применение в мануальной медицине [7, 23]. Наиболее простой способ расслабления мышц состоит в их активации минимальной силой, после чего следует рефлекторное торможение [3].
Рис. 6. Релаксация мышц левой половины спины и поясницы методом статического стретчинга: пациент из коленно-локтевого положения совершает медленный боковой наклон туловища.
Рис. 6. Релаксация мышц левой половины спины и поясницы методом статического стретчинга: пациент из коленно-локтевого положения совершает медленный боковой наклон туловища.
Лёгкая непродолжительная мышечная активность в сочетание с последующим стретчингом лежит в основе Утренней гимнастики, транслировавшейся в советское время по радио. Своими корнями она восходит к Сокольской гимнастической системе М. Тырша, разработанной в конце 19 столетия [8].
Ныне широко известен метод постизометрической релаксации (ПИР) [7]. Перед предстоящей процедурой пункты прикрепления мышцы должны быть максимально отдалены друг от друга насколько это возможно без сопротивления. Из достигнутого крайнего положения просят пациента оказывать минимальное сопротивление адекватному усилию инструктора в течение 10 секунд и, в большинстве случаев, медленно вдохнуть, после чего больной расслабляется и делает медленный выдох. Выждав примерно 1 секунду, и убедившись, что больной действительно расслабился, мышцу медленно, в течение 10 секунд, растягивают без сопротивления дальше; так достигается новое крайнее положение. Если релаксация недостаточна - продолжительность изометрической фазы увеличивают, смотря по обстоятельствам, до 30 секунд. Приём повторяют 3 - 5 раз. Обычно после второй - третьей изометрической фазы можно заметить, что напряжение буквально «тает».
Г.А. Иваничевым [6] разработан метод «постреципрокной релаксации мышц». Его отличие от ПИР состоит в следующем: после фазы изометрического напряжения растяжение релаксируемой мышцы осуществляется в той же плоскости движения и производится самим пациентом путём энергичного напряжения антагониста. Роль инструктора в это время заключается в контроле направления движения и степени активности антагониста.
А.Г. Чеченин [22] предложил свою модификацию ПИР - методику «постноцицептивной релаксации мышц»: после фазы изометрического сокращения для усиления фазы постизометрической релаксации инструктор производит сдавление мягких тканей до незначительной боли в области расположения мышцы-антагониста.
По мнению авторов, лечебный эффект этих приёмов существенно превосходит традиционную методику ПИР.
3. Использование отдалённых и близлежащих синергий
Синергические механизмы широко используются в кинезитерапии для активации мышечной функции при центральных и периферических двигательных расстройствах [17 16]. С помощью электромиографии (ЭМГ) установлено, что практически все 100% скелетной мускулатуры так, или иначе вовлекаются в содружественные реакции. При этом близлежащие мышцы характеризуются относительно высокой активностью, а отдалённые - относительно низкой [25].
По данным ЭМГ-исследований [25], обычная фоновая синергическая активность мышц не превышает 10% амплитуды произвольно сокращаемой мышцы. Однако в ряде случаев удаётся выявить чрезвычайно эффективные содружественные реакции, при которых рефлекторное напряжение синергистов нередко превосходит по силе инициирующее их мышечное сокращение [14].
В мануальной медицине широкое распространение получили дыхательные и глазодвигательные синкинезии [5, 7], которые, как правило, сочетаются с ПИР и оказываются наиболее полезными при воздействии на мускулатуру шеи, плечевого пояса и грудной клетки.
Рис. 7. Рефлекторное напряжение многораздельных мышц поясницы и мышцы живота при произвольной изометрической работе экстензоров, флексоров, абдукторов или аддукторов бёдер в положении лёжа на спине.
Рис. 7. Рефлекторное напряжение многораздельных мышц поясницы и мышцы живота при произвольной изометрической работе экстензоров, флексоров, абдукторов или аддукторов бёдер в положении лёжа на спине.
Например, если попросить больного посмотреть вверх - произойдёт рефлекторная экстензия шейного отдела позвоночника; во время вдоха тонус разгибателей шеи, проксимальных экстензоров, абдукторов и наружных ротаторов плеча возрастает, а тазовой диафрагмы и её сфинктеров - падает. В качестве активирующих стимулов для мимической мускулатуры с успехом применяются жевательные и языко-глоточные синкинезии [10].
Я.Ю. Попелянским с соавт. [15] описана, так называемая, фиксационная синергия - непроизвольная активность мышц поясницы и живота, возникающая при произвольных напряжениях или сокращениях мышц таза и конечностей, обусловленная необходимостью фиксации поясничного отдела позвоночника. Её суть можно пояснить следующим примером: если в положении лёжа на спине при согнутых в коленных и тазобедренных суставах ногах пациент будет оказывать сопротивление экстензии, флексии, абдукции или аддукции бёдер (рис. 7), то рефлекторное напряжение динамического мышечного корсета (многораздельные мышцы поясницы и мышцы живота) будет значительно превосходить силу произвольно сокращающейся мускулатуры (большие ягодичные мышцы, двуглавая мышца бедра и т.д.).
4. Декомпрессионная кинезитерапия
При наличии интенсивных болевых проявлений пациентам с компрессионными синдромами ОП с первых же дней обострения необходимо назначать строгий постельный режим с рекомендацией искать и находить такое положение в постели, которое не вызывает боли или способствует её уменьшению [18].
Рис. 8. Варианты антальгических поз у больных с корешковыми синдромами при поясничном остеохондрозе.
Рис. 8. Варианты антальгических поз у больных с корешковыми синдромами при поясничном остеохондрозе.
Для антальгических поз наиболее характерно сгибательное положение туловища и больной ноги (рис. 8). Лежать на спине предпочитают 28% больных (особенно с компрессией пятого поясничного корешка); нередко они стараются подложить подушку под грудной отдел и согнуть ноги, чтобы сохранить поясничный кифоз. Положение на животе принимают 11 % пациентов с компрессионными синдромами. Пациенты с сочетанным поражением пятого поясничного и первого крестцового корешков предпочитают лежать на боку или на животе с подушкой под грудью. При лежании на животе или на спине больные стараются укладываться так, чтобы сохранить имеющуюся рефлекторную деформацию позвоночника (кифоз или сколиоз) [1]. Для пациентов с компрессиями шейных корешков характерно «носить» больную руку на голове. Если же больной не может найти приемлемую антальгическую позу – очень много шансов за то, что это не ОП!
Достаточно эффективно в этот период применение тракционных приёмов: инструктор пытается осуществить вытяжение с одновременной вибрацией за обе ноги в положении больного на животе или на спине - при парамедианных грыжах; тракцию за одну ногу со стороны болевого синдрома - при наличии сколиоза [19].
У больных с компрессионными синдромами ОП в качестве лечения положением можно применять «позу эмбриона», но с запрокинутой назад головой (если для этого нет противопоказаний), что способствует уменьшению натяжения деформированных грыжевыми выпячиваниями оболочек спинного мозга [12].
Рис. 9. Пример упражнения на сгибание и тракцию поясничного отде-ла позвоночника при срединной межпозвонковой грыже.
Рис. 9. Пример упражнения на сгибание и тракцию поясничного отдела позвоночника при срединной межпозвонковой грыже.
По данным А.Б. Сителя и С.В. Никонова [19], при лечении клинических проявлений срединных межпозвонковых грыж наиболее эффективны упражнения, сочетающие сгибание и/или тракцию поражённого отдела позвоночника (рис. 9). Разгибание позвоночника в этом случае вызывает усиление болевого синдрома. В случаях заднебоковых и фараминальных (боковых) грыж предпочтительнее комбинированное воздействие в виде разгибания поясницы, наклона в «здоровую» сторону и/или одновременной тракции (рис. 10).
Таким образом, у пациентов со срединным расположением межпозвонковых грыж не рекомендованы упражнения на разгибание позвоночника, а при боковых грыжах – необходимо исключить воздействия с наклоном вперёд и в «больную» сторону.
5. Последовательная тренировка силы и выносливости мышц
Тренировку силы и выносливости при синдроме дистрофии дорзальных мышц позвоночника [12], а также при конституциональной или приобретённой слабости мышечно-связочного аппарата позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) следует начинать лишь после того как пациент обучится в полной мере произвольному сокращению и расслаблению преморбидно ослабленных мышц [11].
Рис. 10. Пример упражнения на разгибание поясницы, наклона в «здоровую» сторону и тракции при заднебоковых и боковых межпозвонковых грыжах.
Рис. 10. Пример упражнения на разгибание поясницы, наклона в «здоровую» сторону и тракции при заднебоковых и боковых межпозвонковых грыжах.
В основе бодибилдинга лежит процесс наращивания и формирования мускулатуры путём систематических тренировок, включающих многократные повторения сравнительно простых упражнений с возрастающим отягощением [24, 20].
Важно чтобы отягощение было небольшим, в противном случае уже после нескольких повторений будет проявляться «феномен обкрадывания» в виде заместительных компенсаций со стороны интактных мышечных групп. Кроме того, поднимая очень тяжёлый груз, мышцы все равно не способны мобилизовать (рекрутировать) все свои волокна. Только многократные упражнения с небольшим грузом обеспечивает последовательную смену утомлённых мышечных волокон свежими, что позволяет «проработать» весь объем мышцы.
Каждое упражнение выполняется в несколько «подходов», включающих серию повторений (8-12 - для верхней части тела и 12-15 - для ног). Возможно 15 - 20 подходов в различных упражнениях для данной части тела.
Рис. 11. Больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо «единым блоком» вместе с лопаткой и надплечьем.
Рис. 11. Больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо «единым блоком» вместе с лопаткой и надплечьем.
После того как мышца была усиленно проработана, ей нужно дать 2-3 дня на отдых и рост (мышцы растут - когда отдыхают!). «Приятная» боль в теле после занятий свидетельствует о высоком качестве тренировки. Она хорошо снимается сауной и массажем.
Рано или поздно организм адаптируется к систематическим стереотипным тренировкам и развитие мускулатуры замедляется. Для дальнейшего прогресса рекомендуется повышать нагрузки за счёт увеличения количества повторений в каждом подходе, в последующем начинают сокращать паузы отдыха между подходами. Наращивать же вес отягощения следует постепенно и не более чем на 1-4 килограмма от первоначального.
Необходимо сосредоточить внимание на тех мышцах, которые участвуют в выполнении данного упражнения. Наилучшие результаты достигаются при максимально возможной амплитуде движений. Вся тренировочная программа должна занимать не более 30 - 45 минут.
К сожалению «проблемные» мышцы, как правило, являются наиболее резистентными к тренировкам и растут медленнее остальных.
Рис. 12. Элиминация компенсаторного отведения плеча вместе с предплечьем при плечелопаточном периартрозе: поднимая плечо, пациент всё время давит локтем на ладонь инструктора.
Рис. 12. Элиминация компенсаторного отведения плеча вместе с предплечьем при плечелопаточном периартрозе: поднимая плечо, пациент всё время давит локтем на ладонь инструктора.
6. Борьба с компенсаторными и заместительными движениями.
Типичный способ элиминации порочных компенсаций состоит в обеспечении хорошей фиксации проксимального по отношению к уровню поражения сегмента тела (придание соответствующего исходного положения, наложение лангеты или тутора, иммобилизация ремнями или рукой) [9]. Иногда помогают отвлекающие или противосодружественные маневры. Например, если больной с синдромом плечелопаточного периартроза отводит плечо «единым блоком» вместе с лопаткой и надплечьем (рис. 11), инструктор обнимает своей ладонью локоть пациента и сопровождает его по мере отведения руки, предлагая больному все время оказывать давление локтем на свою ладонь (рис. 12).
В ряде случаев, когда пациент испытывает страх при осуществлении ранее болезненного движения, используют эффект внезапности, неожиданно вызывая требуемую координацию рефлекторным путём, например, при помощи рефлексов равновесия (рис. 13).
Рис. 13. Нормализация стереотипа отведения плеча с использованием рефлекса равновесия.
Рис. 13. Нормализация стереотипа отведения плеча с использованием рефлекса равновесия.
Важным звеном борьбы с «феноменом обкрадывания» является обеспечение должного обезболивания при движениях. Кроме того, полезно вовлекать больных в такую двигательную активность, автоматизация которой заведомо затруднена, например, с помощью обучения танцам (пирамидный уровень построения движений), применения неестественно вычурных телодвижений, характерных для гимнастики ушу, выполнения упражнений в непривычно высоком ритме (аэробика, фитнес) [13].
Для проверки оптимальности стереотипа вставания со стула напольные весы устанавливают под ноги сидящего человека [21]. Если в момент вставания стрелка качнётся гораздо дальше деления, соответствующего весу тела испытуемого, а затем начнёт колебаться около этой отметки - движение содержит излишние ускорения. При правильном стереотипе вставания стрелка постепенно движется к отметке веса тела и не переходит за эту черту.
С целью исключения преждевременного напряжения мышц нижних конечностей при вставании, сидящего на кончике стула больного просят сводить и разводить колени, одновременно раскачиваясь туловищем вперёд-назад, и поддерживать собственную голову одной рукой за волосы. Во время одного из наклонов вперёд он пытается оторваться от стула, причём колени не должны прерывать своих движений.
Литература

  1. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991. – 343 с.
  2. Годик М.А., Барамидзе А.М., Киселева Т.Г. Стретчинг: подвижность, гибкость лёгкость. – М.: Советский спорт, 1991, 93 с.
  3. Динейка К.В. Изометрические упражнения при дегенеративно-дистрофических изменениях в позвоночно-двигательном сегменте // Патология позвоночника: Материалы научно-практической конференции (курорт Друскининкай, 2-4 сентября 1971 г.). – Вильнюс, 1971. – С. 263-266.
  4. Епифанов В.А., Галсанова Е. С. Метод «проприоцептивного нервно-мышечного облегчения» при заболеваниях центральной и периферической нервной систем (Proprioceptive neuromuscular facilitation - PNF): Учебное пособие. – Москва – Улан-Удэ, 2004. – 37 с.
  5. Заксе Ж., Бергер М. Мобилизация шейного отдела позвоночника, индуцированная движением глаз // Мануальная медицина. – № 4. – Новокузнецк, 1993. – С. 32-35
  6. Иваничев Г.А. Постреципрокная релаксация – новый метод мягкой техники мануальной терапии в лечении миофасциального болевого синдрома // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25 - 26 ноября 1999 г.). – М., 1999. – С.60-61.
  7. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1993. – 510 с.
  8. Лисицкая Т.С. Ритм + пластика. - 2-е изд. – М. Физкультура и спорт., 1988. – 160 с.
  9. Матев И., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки. – София: Медицина и физкультура, 1981. – 256 с.
  10. Петров К. Б., Митичкина Т.В. Лечебная гимнастика при периферических нейропатиях лицевого нерва в остром периоде. // ЛФК и массаж, спортивная медицина. – 2007 – № 9. – С. 21 - 27.
  11. Петров К.Б. Лечебная физкультура для коррекции осанки: Учебное пособие для врачей. – Новокузнецк, 2016. – 68 с.
  12. Петров К.Б. Лечебная гимнастика при остеохондрозе позвоночника. Часть 1: клинико-патофизиологические особенности остеохондроза позвоночника с позиции врача лечебной физкультуры. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2017 – № 2. – С. 42 - 49.
  13. Петров К.Б. Неспецифические рефлекторно-мышечные синдромы при патологии двигательной системы. Триггерные точки. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. – 2015 – № 5. – С. 49 - 56.
  14. Попелянский А.Я., Юрчук В.Е. Метод ускорения функциональной стабилизации при вертебральном синдроме травматического и дистрофического генеза // Спондилогенные и миогенные заболевания нервной системы. Синдромология остеохондроза: Материалы конференции. – Казань, 1990. – С.135-140.
  15. Попелянский Я.Ю., Осетров А.С., Соловьев А.А. Фиксационные синергии динамического мышечного корсета (некоторые синергические характеристики мышечного корсета, обусловленные биомеханическими факторами). // Вертеброневрология. – Казань, 1998 – №1. – С. 39-41.
  16. Робэнеску Н. Нейромоторное перевоспитание. – Бухарест: Медицинское издательство, 1972. – 267с.
  17. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. – М.: Медицина, 1972. - 328 с.
  18. Ситель А.Б., Авакян Г.Н., Белицкий А.С. Электронейромиографический контроль сегментарных структур спинного мозга при лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. // Мануальная терапия в артровертеброневрологии: тез. конф. (13-16 марта 1990 г.). – Новокузнецк, 1990. – С. 56-59.
  19. Ситель А.Б., Никонов С.В., Кузьминов К.О. Мануальная терапия в комплексном лечении больных с компрессионными синдромами поясничного отдела позвоночника в зависимости от пространственного расположения грыж межпозвонковых дисков. // Мануальная терапия. – № 4. – Москва, 2007. – С. 24 - 36.
  20. Уайдер Д. Бодибилдинг: Фундаментальный курс / Пер. с англ. – М.: СП «Уайдер спорт-СУ», 1992. – 166 с.
  21. Фельденкрайз М. Осознавание через движение: двенадцать практических уроков. /Пер. с англ. – М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2001– 160 с.
  22. Чеченин А.Г. Постноцицептивная релаксация в лечении миофасциальных болевых синдромов // Тезисы Российской научно-практической конференции «Патологическая боль» (14-16 октября 1999 г.). – Новосибирск, 1999. – С.126-128.
  23. Чеченин А.Г. Спинальные рефлексы в мануальной медицине // Тезисы Первого съезда мануальных терапевтов России (25-26 ноября 1999 г.). – М., 1999. – С. 38-39.
  24. Шварцнеггер А., Доббинс Б. Энциклопедия современного бодибилдинга: Руководство в 3 томах. – Т.1 / Пер. с англ. – М.: Физкультура и спорт, 1993. – 160 с.

Комментариев нет:

Отправить комментарий